La Anemia durante el Infarto es un Importante Predictor de Evolución Adversa

Algunos estudios recientes han comunicado que la anemia al ingreso es un indicador independiente de mortalidad intrahospitalaria o a corto plazo en pacientes con síndromes coronarios agudos. Por otro lado, existe muy poca información respecto de la repercusión pronóstica a largo plazo de la anemia luego del alta hospitalaria.

Además del sangrado durante la internación, la anemia se puede producir o empeorar durante la estadía hospitalaria aun en ausencia de hemorragia evidente. Es así que muchos pacientes que sobreviven a un evento agudo son dados de alta con niveles de hemoglobina (Hb) inferiores a los de ingreso. Las consecuencias pronósticas de los cambios en las concentraciones de Hb en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) no han sido evaluadas.

El objetivo del presente estudio fue determinar en forma prospectiva el efecto de los cambios en los niveles de Hb durante la internación sobre la evolución a largo plazo en pacientes sobrevivientes de un IAM. De este modo, los autores evaluaron la relación entre la presencia y la gravedad de la anemia al ingreso o de aquella aparecida durante la internación, y la mortalidad a largo plazo y la insuficiencia cardíaca (IC) luego del alta hospitalaria.

El grupo de estudio estuvo constituido por pacientes ingresados en un ensayo observacional y prospectivo diseñado para evaluar predictores de IC posteriores al infarto. Los criterios de inclusión abarcaron diagnóstico de IAM y alta de pacientes vivos. En todos tos sujetos se evaluó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) antes del alta. Los criterios de exclusión comprendieron la presencia de neoplasias, enfermedades inflamatorias, cirugías o traumatismos durante el mes previo al ingreso.

La concentración de Hb se determinó al ingreso y a las 24, 48 Y 72 horas. Luego se evaluaron los niveles de acuerdo con el criterio del médico tratante. Para los fines de este análisis se utilizaron los siguientes valores: Hb al ingreso, nadir de Hb (el menor nivel de Hb durante la internación) y Hb al alta.

Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad por todas las causas y la aparición de IC, definida por la reinternación para su tratamiento.

La población de estudio estuvo compuesta por 1390 participantes. En general, los pacientes con niveles más bajos de Hb fueron de mayor edad, tuvieron mayor probabilidad de ser mujeres y mostraron mayor nivel inicial de creatinina; también tuvieron mayor probabilidad de presentar antecedentes de diabetes e hipertensión arterial y menor probabilidad de historia de tabaquismo e IAM con elevación del segmento ST. Asimismo, presentaron más a menudo frecuencia cardíaca más elevada, mayor clase Killip y menor FEVI. También tuvieron más posibilidades de ser sometidos a revascularización durante la internación y recibir tratamiento trombolítico y con inhibidores de la glicoproteína llb/llla.

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (Hb menor de 13 g/dl en hombres y menor de 12 g/dl en mujeres), el 17.8% de los participantes (248 pacientes) presentó anemia al ingreso. Durante la internación se produjo hemorragia mayor y menor en 3.7% y 9.7% de los pacientes, respectivamente. La mediana de la concentración nadir de Hb fue de 1.3 g/dl inferior respecto del valor de inicio, y el número de pacientes con anemia se incrementó a 667 (48.0%). Al alta, los valores de Hb fueron significativamente mayores respecto de los valores nadir y el número de pacientes con anemia disminuyó a 502 (36.1 %).

Mediante el análisis de regresión logística multivariado se identificaron varios predictores de reducción en las concentraciones de Hb, incluida la disminución de la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG), el tratamiento trombolítico, la angioplastia coronaria, diabetes y la clase Killip mayor de I al ingreso.

La mediana del seguimiento fue de 24 meses. Durante este periodo murieron 157 pacientes. Se observó una relación inversa no ajustada entre la Hb basal y la mortalidad luego del alta. Sin embargo, el efecto de la Hb inicial sobre la mortalidad observada en el análisis crudo se atenuó marcadamente al ajustar por las otras variables clínicas y por la FEVI.

Por otro lado, en el modelo multivariado, al ajustar por otros predictores clínicos potenciales de mortalidad y por la fracción de eyección, se observó una asociación independiente directa y significativa entre la disminución de la Hb durante la internación y la mortalidad luego del alta. Además, se verificó una relación inversa y estrecha entre el nadir de la Hb y la mortalidad luego del alta. La utilización de la Hb posterior al alta en el mismo modelo arrojó resultados similares.

Se observó un incremento gradual en el riesgo asociado con la disminución en el nadir de la Hb tanto en pacientes con fracción de eyección reducida como preservada. Se verificaron resultados similares en pacientes con TFG normal o levemente deteriorada y en aquellos con eTFG moderada a gravemente deteriorada.

Durante el seguimiento de 2 años, 150 pacientes fueron internados para el tratamiento de la IC. A los 2 años, la sobrevida libre de insuficiencia fue de 79.3%, 87.8%, 92.6% Y 94.3% en el primero, segundo, tercero y cuarto cuartilo de Hb, respectivamente. Luego de ajustar por las variables clínicas y por la fracción de eyección, en comparación con los pacientes en el cuartilo superior del nadir de Hb, el hazard ratio (HR) ajustado para IC aumentó progresivamente en el menor cuartilo del nadir de Hb. La incidencia de IAM recurrente no fue significativamente diferente entre los cuartilos de nadir de Hb.

El 6.1 % (85) de los pacientes recibió trasfusiones durante la internación. Todos los pacientes que las recibieron se encontraban en el cuartilo más bajo del nadir de Hb y 67 (79%) de ellos permanecieron en éste luego de recibir la transfusión. Además, los sujetos en este cuartilo fueron reclasificados en 2 grupos según recibieran trasfusiones o no. En comparación con los pacientes en el nadir superior, el HR ajustado para mortalidad fue de 3.0 para los participantes en el cuartilo más bajo que recibieron transfusiones y 2.2 para aquellos en el mismo cuartilo que no las recibieron.

En el presente estudio prospectivo de pacientes que sobrevivieron a un IAM se observó una asociación inversa entre la anemia aparecida durante la internación y al alta y la evolución adversa a largo plazo. La menor concentración de Hb durante la internación estuvo más estrechamente asociada con evolución adversa y permaneció como predictor independiente de mortalidad a largo plazo luego de ajustar por múltiples variables clínicas y por la fracción de eyección.

Fuente: Aronson o, Suleiman M, Hammerman H y colaboradores
European Heart Journal 28(11): 1289-1296, Jun 2007