Alteraciones de la Glucosa en Ayunas y Pronóstico del Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST Tratado con Intervención Percutánea Primaria en Pacientes sin Conocimiento Previo de su Diabetes Mellitus

Los niveles de glucemia en ayunas deben ser estudiados en forma rutinaria en pacientes con infarto agudo de miocardio y elevación del segmento st sometidos a una intervención percutánea primaria.

En pacientes internados con infarto agudo de miocardio (IAM), con mucha frecuencia se detectan alteraciones en el metabolismo de los glúcidos; en ciertas ocasiones los sujetos tenían conocimiento previo de la diabetes mellitus, mientras que en otras no.

Una medición aislada de hiperglucemia al ingreso predice los efectos adversos que pueden tener lugar en pacientes con sindrome coronario agudo. En particular, los niveles elevados de glucemia al ingreso han sido asociados con el incremento de la mortalidad en pacientes con IAM y elevación del segmento ST, incluso en pacientes a los que se les realizó una intervención coronaria percutánea primaria (ICPP).

Los niveles de glucemia en ayunas también han sido relacionados con los efectos adversos en todos los pacientes con IAM, y recientemente se confirmó que la glucemia en ayunas resulta ser un mejor predictor de mortalidad en comparación con la glucemia al ingreso. Las alteraciones de la glucosa en ayunas también han sido relacionadas con el incremento de la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria estable. En el presente estudio se examinó la correlación entre la glucemia en ayunas y los pacientes con IAM y elevación del segmento ST, sometidos a una ICPP.

Métodos

Fueron incluídos 570 pacientes consecutivos, sin diagnóstico previo de diabetes, tratados con ICPP, entre enero de 2001 y junio de 2006. El IAM fue definido por la presencia de dolor de pecho, de duración mayor a  30 minutos y menor a 12 horas, con elevación del segmento ST mayor a 1 mm, en más de 2 derivaciones continuas, o el bloqueo completo de rama izquierda. Los pacientes que ingresaron con shock cardiogénico y aquellos que murieron dentro de las primeras 24 horas de internación, quedaron excluídos del análisis.

Todos los procedimientos de revascularización fueron realizados por cardiólogos intervencionistas. La angioplastia coronaria y las endoprótesis coronarias fueron realizadas mediante técnicas percutáneas estandarizadas, a través de la arteria femoral, en la mayoría de los pacientes. El procedimiento se consideraba exitoso cuando se lograba una estenosis residual menor a 20% a la estimación visual, junto con la trombólisis en el lAM de grado 3. Todos los pacientes recibieron heparina no fraccionada, con el objetivo de alcanzar un tiempo de trombina de 225 a 300 segundos. A la mayoría de los pacientes, previamente al inflado del balón se les administraron inhibidores de la glicoproteína IIb/llla. Además recibieron aspirina y clopidogrel, al menos durante un mes, y luego sólo aspirina.

La función cardíaca fue evaluada mediante ecocardiograffa y ventriculografía. La función renal fue calculada mediante la fórmula de la dieta modificada en la enfermedad renal, para estimar el porcentaje de filtración glomerular. Todos los pacientes fueron clasificados de acuerdo con el puntaje Cadillac, el cual demostró predecir los resultados en pacientes con IAM y elevación del segmento ST, bajo tratamiento con ICPP.

Los efectos inmediatos fueron registrados y los pacientes contactados por teléfono a los 30 días, y luego a los 6 meses, para evaluarlos mediante un cuestionario estandarizado. Los eventos cardíacos (muerte, reincidencia, IAM, bypass) fueron confirmados mediante documentación hospitalaria. El diagnóstico de IAM recurrente durante el seguimiento se basó en el dolor de pecho recurrente que se acompañaba de elevación de las enzimas cardíacas, la elevación del segmento ST, y la onda Q patológica en el electrocardiograma.

El objetivo primario del análisis fue evaluar los fallecimientos a los 30 días. Entre los objetivos secundarios se evaluó la trombosis de la endoprótesis, el IAM recurrente y la operación de bypass, en los seis meses posteriores.

La cohorte fue dividida en cuatro grupos de acuerdo con los niveles de glucemia en ayunas (GA) durante los días 2 y 4 de internación: grupo 1, GA menor de  100 mg/dl; grupo 2, GA 100-110 mg/dl; grupo 3, GA 110-126 mg/dl; grupo 4, mayor de 126 mg/dl. Los niveles de glucemia en ayunas fueron determinados luego de un ayuno de más de 8 horas como parte de las evaluaciones de laboratorio de rutina, no de un protocolo prospectivo. La correlación entre la glucemia al ingreso y la glucemia en ayunas y la importancia de cada parámetro sobre el pronóstico se evaluaron en 515 pacientes (91 % de la cohorte).

Resultados

Se incluyeron 484 hombres y 86 mujeres, la edad media fue 60 ± 13 años. Alrededor de un tercio de la cohorte tenía alteraciones de la GA. Además, el 20% de los pacientes con alteraciones de la GA tenían niveles dentro del rango de la diabetes. Los pacientes con alteraciones notables, o aquellos que se encontraban en el umbral de la diabetes presentaban niveles más elevados de glucemia al ingreso, eran mayores y tenían más probabilidades de padecer hipertensión. El resto de los factores de riesgo, como las manifestaciones primarias de la enfermedad cardiovascular y los antecedentes de insuficiencia renal, no diferían entre los grupos. Asimismo, la localización del IAM, la extensión de la enfermedad coronaria, el uso de inhibidores de los receptores plaquetarios de las glicoproteínas llb/llla, la proporción de pacientes a los que se le colocó un stent, y el éxito del procedimiento, tampoco difirieron entre los grupos. Los pacientes con alteraciones en la GA tenían infartos más extensos y expresaban picos más altos en los niveles de creatinina quinasa. En estos pacientes se observó una tendencia a tener fracción de eyección más baja.

De acuerdo con la evaluación del riesgo mediante la puntuación de Cadillac se registraron puntajes más altos entre los pacientes con alteraciones graves de la glucemia en ayunas, esto demuestra que este grupo de pacientes presenta un riesgo mayor de padecer efectos adversos, respecto del grupo con valores normales.

Los pacientes con alteraciones graves de la GA, o de la glucemia al ingreso, con valores por encima del umbral de la diabetes tenían peor pronóstico y resultados a los 30 días y a los 6 meses. El porcentaje de muertes a los 30 días y a los 6 meses fue mayor en pacientes con alteraciones de la glucemia en ayunas.

Conclusiones

Aproximadamente un tercio de los pacientes con IAM y elevación del segmento ST, sometidos a una ICPP, sin conocimiento previo de la diabetes mellitus, tenían alteraciones en la glucemia en ayunas, entre ellos el 20% padecía diabetes mellitus. Aunque estos pacientes tenían un perfil de riesgo más elevado, las alteraciones en los niveles de glucemia en ayunas mayor de 110 mg/dl se asociaban en forma independiente a los efectos adversos. De acuerdo con el actual paradigma de utilizar varios marcadores para estadificar el riesgo de los pacientes luego del IAM, como marcadores inflamatorios, péptidos natriuréticos y los índices de función renal, los hallazgos sugieren que la medición de la glucemia en ayunas posee una importancia adicional en el pronóstico del paciente.

Fuente:

Porter A, Assali A, Hasdai D y colaboradores

American Heart Journal 155(2):284-289, Feb 2008