Blog Medico,Noticias de Medicina

El Drenaje Pericárdico de Rutina en Pacientes con Derrame Pericárdico Importante sin Taponamiento Cardíaco

En el derrame pericárdico importante sin taponamiento cardíaco, el drenaje pericárdico de rutina ofrece un bajo índice diagnóstico, con poca influencia en la evolución de la efusión.
La conducta frente a la efusión pericárdica importante es controvertida. Algunos expertos recomiendan el drenaje pericárdico de rutina, mediante pericardiocentesis o pericardiotomía quirúrgica, independientemente de la presencia de taponamiento cardíaco. Aunque por lo general estos procedimientos son bien tolerados, no son inocuos. Los autores opinan que en sujetos sin compromiso hemodinámico, el drenaje pericárdico sólo se justifica si ofrece información diagnóstica relevante o si ayuda a prevenir futuras complicaciones.
En el presente trabajo, los autores analizan su experiencia con 71 pacientes con gran derrame pericárdico, sin criterios que indiquen el drenaje pericárdico inmediato, con el fin de determinar si este procedimiento se justifica como medida de rutina en el tratamiento inicial de estos pacientes.
Se analizaron las historias clínicas de los pacientes con efusión pericárdica importante sin taponamiento cardíaco atendidos en la institución durante 6 años. El diagnóstico se realizó mediante ecocardiografía bidimensional modo M y eco Doppler.

El taponamiento cardíaco se diagnosticó ante la presencia de aumento de la presión venosa, pulso paradójico o hipotensión en ausencia de otros posibles motivos para estos hallazgos. Los sujetos con efusión pericárdica crónica o con sospecha de pericarditis purulenta fueron excluidos del análisis debido a que éstas son indicaciones de rutina para el drenaje pericárdico según el protocolo de estudio.
En esta población se evaluó el rédito diagnóstico del procedimiento. La pericardiocentesis y la biopsia quirúrgica subxifoidea fueron consideradas como positivas al ofrecer algún diagnóstico específico. Los posibles hallazgos incluyeron la presencia de células malignas en el líquido pericárdico o invasión neoplásica del tejido pericárdico, bacilo de la tuberculosis, granulomas caseosos o exudado pericárdico purulento.
Según el protocolo, 13 pacientes cumplieron los criterios para proceder con el drenaje pericárdico. Se realizaron 12 pericardiocentesis por sospecha de efusión crónica, donde no se obtuvieron nuevos diagnósticos específicos. Una biopsia de pericardio se llevo a cabo debido a la persistencia de la efusión y de los síntomas de pericarditis por más de 3 semanas de tratamiento antiinflamatorio. Este procedimiento culminó con el diagnóstico de pericarditis tuberculosa en un paciente en quien la evolución del cuadro clínico no se presentó complicada.

Por otra parte, 58 sujetos no cumplieron con las condiciones para ser sometidos al drenaje pericárdico. Sin embargo, en este grupo, se realizaron 12 pericardiocentesis y una pericardiotomía. Nueve de estos procedimientos se efectuaron en pacientes con enfermedad renal terminal, cáncer, sida e hipotiroidismo. El análisis cito lógico fue positivo en un sujeto con adenocarcinoma de pulmón y negativo en 2 pacientes con neoplasias. En otras 3 personas, la pericardiocentesis se realizó con fines diagnósticos, sin obtener resultados específicos.
Finalmente, 45 pacientes no fueron sometidos a ningún procedimiento pericárdico. Sus diagnósticos al momento del alta, incluyendo tuberculosis, neoplasias y enfermedades sistémicas se obtuvieron por otros medios diagnósticos.
Los sujetos sometidos o no a procedimientos pericárdicos no difirieron en cuanto a edad, sexo, volumen del derrame o presencia de colapso auricular o ventricular según ecocardiografía. La efusión crónica fue más común entre aquellos sometidos a drenaje pericárdico, mientras que la pericarditis idiopática aguda fue más frecuente en los sujetos que no fueron sometidos al procedimiento pericárdico.
Sólo se obtuvo un diagnóstico específico de las 24 pericardiocentesis (células neoplásicas en un sujeto con cáncer pulmonar). Así, el beneficio diagnóstico de la pericardiocentesis y de la biopsia quirúrgica en este grupo de pacientes fue del 7%.
Durante el seguimiento, de 10 meses de duración, se observó la resolución de la efusión en 61 pacientes, en la mayoría de los casos poco después del diagnóstico inicial. El derrame moderado o intenso persistió en 10 sujetos; 8 de estos pacientes fueron sometidos a pericardiocentesis, pero la efusión reapareció. Por otra parte, ningún paciente desarrolló taponamiento cardíaco durante el seguimiento. Un individuo que no fue sometido a ningún procedimiento pericárdico previo presentó constricción pericárdica que requirió pericardiectomía. El 28% de la muestra falleció durante el seguimiento, en el 78% de los casos debido a enfermedades subyacentes como insuficiencia cardíaca, cáncer, sida, hipotiroidismo, cardiopatía coronaria e insuficiencia hepática. Dos pacientes murieron debido a complicaciones de los procedimientos diagnósticos, pericardiocentesis en un sujeto con sida y biopsia quirúrgica en una persona con enfermedad renal terminal.
Los autores encontraron que la capacidad diagnóstica del estudio del líquido pericárdico fue baja (7%). Estos resultados son consistentes con los obtenidos en un trabajo previo con 231 sujetos con enfermedad pericárdica aguda primaria. Ninguno de los 45 sujetos tratados de manera conservadora desarrolló taponamiento cardíaco. Por otra parte, la elevada tasa de mortalidad en esta serie se debió a la alta prevalencia de enfermedades asociadas de carácter grave. La pericardiocentesis no jugó un papel importante en la resolución a largo plazo de las efusiones. La evolución, concluyen, está estrechamente asociada con la enfermedad de base, mientras que la influencia de los procedimientos de drenaje parece tener menor importancia.
Ante los resultados descriptos, el drenaje pericárdico de rutina no parece justificarse en los pacientes con efusión pericárdica sin taponamiento cardíaco, por lo que los autores recomiendan una conducta conservadora inicial.