La Demora en la Búsqueda de Asistencia Médica en los Pacientes Internados por Insuficiencia Cardíaca Descompensada.

Existen factores demográficos y clínicos que se asocian con un retraso en la consulta de los pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca descompensada, sobre los cuales debe investigarse en profundidad.

La mortalidad asociada con la enfermedad coronaria ha experimentado un descenso constante en las últimas décadas en los Estados Unidos. En contraste, ha crecido el número de enfermos con riesgo de padecer insuficiencia cardíaca (IC), la cual, si bien de una condición crónica, se caracteriza por frecuentes exacerbaciones agudas con elevada morbilidad y mortalidad.

Aunque se han logrado avances considerables en el tratamiento de mantenimiento de la insuficiencia cardíaca, no puede afirmarse lo mismo en relación con la enfermedad aguda. De acuerdo con los conocimientos actuales, la detección y el tratamiento temprano de esta afección resultan beneficiosos para los pacientes.

Así, los autores se han propuesto, como objetivo primario del trabajo, estudiar los factores relacionados con el retraso en la consulta, una vez establecidos los síntomas de insuficiencia cardíaca aguda. Se consideró como objetivo secundario el análisis del contenido de las historias clínicas que se vinculara con las demoras en la consulta prehospitalaria.

Métodos

Se recolectaron datos correspondientes a la población adulta del área metropolitana de Worcester (Nueva Inglaterra, EE.UU.) hospitalizada en once centros de salud de dicha región. Se seleccionaron todos aquellos pacientes con diagnóstico presuntivo inicial de insuficiencia cardíaca; se excluyeron los enfermos en quienes esta condición se consideraba secundaria a otra enfermedad principal, como un ínfarto agudo de miocardio.

La información obtenida incluía, entre otras variables, edad, sexo, medio de transporte utilizado para llegar al hospital, residencia (urbana o rural), historia clínica y el momento de inicio de las manifestaciones clínicas. Se definió como tiempo de demora prehospitalario al lapso transcurrido entre la aparición de los síntomas agudos y la llegada al servicio de emergencias.

Resultados

La muestra comprendió en total 2587 pacientes internados en Worcester con diagnóstico de insuficiencia cardíaca durante 2000. La edad media de los participantes fue de 76.3 años, con un 43.3% de varones. Se destaca que el 75.1 % de los enfermos había tenido un diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca.

Sin embargo, solamente pudo obtenerse información completa acerca de la demora prehospitalaria en 1 553 registros (60% de los casos). Este subgrupo tenía una mayor probabilidad estadística de haber presentado manifestaciones cardíacas previas (angor, infarto de miocardio), de padecer diabetes o de haber requerido derivación en ambulancia al hospital (en todos los casos, p menor 0.05).

En relación con el tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la consulta, los autores verificaron que la demora era significativa mente mayor en los pacientes menores de 65 años, en los de sexo masculino, en aquellos derivados en ambulancias, en los de mayor peso corporal, en quienes tenían una frecuencia cardíaca baja y en aquellos que no tenían un diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca (p menor 0.01 para todas las variables consideradas). Aproximadamente uno de cada cinco sujetos había demorado más de veinticuatro horas en buscar asistencia médica.

El tiempo promedio de demora en los pacientes que tenían síntomas de insuficiencia cardíaca descompensada fue de 13.3 horas (con una mediana de 2 horas). Si se consideraba a aquellos pacientes que describían síntomas subagudos e inespecificos atribuidos a insuficiencia cardíaca, la media de la demora se situaba en las 234 horas, con una mediana de 108 horas.

El ajuste estadístico mediante modelos de regresión destacó, entre los factores asociados con la demora en el período prehospitalario, el sexo masculino (odds ratio [OR] = 1.42, intervalo de confianza del 95%: 1.04-1.96), la falta de un diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca (OR = 0.68, IC 95%: 0.46-1.01), la presencia de ortopnea (OR = 1.39, IC 95%: 1.01-1.90), la consulta realizada durante la madrugada (OR = 0.41, IC95%: 0.28-0.62) y la llegada al hospital en un transporte distinto de una ambulancia (OR = 0.44, IC 95% 030-063).

Al tomar en cuenta el número de síntomas agudos, los pacientes que reunían tres o más manifestaciones de la enfermedad tenían mayores probabilidades de retraso en la búsqueda de ayuda profesional que los participantes con menor cantidad de síntomas (OR = 1.35, IC 95%: 0.67-2.70).

Discusión

Se afirma que el reconocimiento temprano de la insuficiencia cardíaca y el inicio de un tratamiento adecuado son acciones que pueden reducir la morbilidad y la mortalidad de esta enfermedad. En consecuencia, los investigadores creen que debe brindarse importancia al estudio de los factores que llevan a la demora en la consulta.

Asimismo consideran que un número importante de pacientes que son internados con insuficiencia cardíaca consultan en forma tardía por sus síntomas, pero que estos enfermos tienen ciertas características que permitirían identificarlos. Pese a ello, la información adecuada acerca del tiempo de demora prehospitalaria sólo pudo obtenerse en cerca de la mitad de las historias clínicas. Además atribuyen esta circunstancia, entre otros factores, a un interrogatorio incorrecto por parte del médico, o a la incapacidad del paciente para recordar o responder con precisión debido a su mal estado de salud.

Argumentan, además, que muchos enfermos podían describir mejor algunos síntomas prodrómicos que aquellas manifestaciones agudas directamente vinculadas a la insuficiencia cardíaca. Los autores atribuyen este hallazgo a la cronicidad del síndrome y a la diferente capacidad de percepción entre los pacientes.

Los resultados surgidos de este trabajo son semejantes a los de otros estudios previos, realizados con un número menor de pacientes. Como en esos ensayos anteriores, algunas variables mencionadas parecen asociarse con el retraso en la consulta: el sexo masculino, la falta de un diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca, la concurrencia de múltiples síntomas (en especial la ortopnea), la consulta nocturna y la llegada al servicio de emergencias sin el uso de una ambulancia.

Sin embargo, los autores reconocen limitaciones en este trabajo, sobre todo, la imposibilidad de medir la intensidad de los síntomas, lo cual pudo haber influido a su vez en la demora en la consulta. Asimismo, no se distinguió entre los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica. Por otra parte, no fue posible medir la relación existente entre el retraso en la búsqueda de ayuda profesional y la mortalidad, ya que esta última variable no fue medida en aquellos pacientes que fallecieron a causa de insuficiencia cardíaca una vez dados de alta del hospital.

Se necesitan estudios adicionales tanto para definir la naturaleza y la duración de los pródromos y síntomas de la insuficiencia cardíaca, como para evaluar el conocimiento del paciente en relación con su enfermedad. Se piensa que la adecuada comprensión de estos y otros factores vinculados con la demora en la consulta médica puede llevar a los servicios sanitarios a mejorar las intervenciones en salud para el paciente y para la educación de la población general.

Conclusiones

Los autores sostienen que el resultado de este estudio remarca la necesidad de una recolección sistemática de datos sobre el inicio de los síntomas de los pacientes internados por insuficiencia cardíaca aguda por parte del equipo de salud. La falta de esa información puede alterar la toma de decisiones en cuanto a ciertas medidas de tratamiento. Destacan que se deben realizar los esfuerzos suficientes para identificar las razones por las cuales los pacientes se demoran en consultar cuando se instala esta grave enfermedad.

Fuente: Goldberg R, Goldberg J, Gore J y colaboradores, American Journal of Medicine 121 (3):212-218, Mar 2008