TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Estadísticas:

10-15% muertes en hospitales (guardia)

La mayoría de los émbolos se situan en las ramas de las arterias pulmonares.
Menor porcentaje en bifurcación de la arteria pulmonar principal, ocasionalmente en corazón derecho.

Un 15% causan infarto pulmonar:
Embolos en la periferia de la circulacion pulmonar
Pacientes con insuficiencia cardiaca o shock cardiovascular
Infartos- múltiples localizados en lóbulos inferiores

Los émbolos generalmente resuelven (lisis intravascular)
Pacientes en los que no existe lisis los émbolos persisten, no resulven y se genera hipertensión pulmonar crónica.

Clínica Inespecifica.

Desde ausencia de síntomas hasta muerte súbita.
Disnea, dolor pleurítico, tos, hemoptisis,taquipnea, hipotensión, taquicardia, fiebre y frote pleural.
Patología de base- Insuficiencia cardíaca, cirugía reciente, carcinomatosis, inmobilización.

Laboratorio Inespecifico.

Po2 arterial generalmente bajos.
ECG: Desviación del eje a generic propecia not working la derecha, S1Q3T3, o nuevo bloqueo incompleto de rama derecha, generalmente normal.
Marcadores serológicos: Dimero-D excluye trombosis venosa.

Rx Torax

Signos inespecíficos y sensibilidad baja.
La Rx de torax puede ser normal en paciente con tromboembolismo severo.
Rol de la Rx Torax es excluir otras causas que simulen TEP: neumotórax, neumonía, fractura costal.
Provee información útil en la interpretación del centollograma V/Q
Embolia pulmonar aguda sin infarto:
-Signo de Westermark: Oligohemia del pulmón distal al vaso ocluído.
-Aumento del tamaño del tronco de la arteria pulmonar o sus ramas descendentes.
-Elevación del hemidiafragma.
Densidades lineares o discoides (atelectasias).
Hipertensión pulmonar secundaria en pacientes con embolia a repitición.

Embolia pulmonar aguda con infarto:
Infartos múltiples y generalmente en lóbulos inferiores
Ocurren 12-24 hs. posterior al episodio embólico, aunque pueden aparecer luego de varios días.
Hampton y Castleman: Infartos estan siempre en contacto con la superficie pleural y las sombras son raramente triangulares. Margen central redondeado (Joraba de Hampton).

Si la consolidación resulta de una hemorrágia sin infarto verdadero. Resulve rapidamente dentro de la semana.
Si la consolidación resulta de un infarto-resolución en meses, generalmente deja cicatrices lineares permanentes.

Los derrames pleurales pueden acompañar al TEPA (50%-usualmente sanguinea)

Medicina Nuclear

Centellograma V/Q:

Pefusión: Micropartículas de proteina (albúmina) humana marcada con Tc-99m
Vida media 6-8 horas.
Inyectar en posición supina y durante series de inspiración profunda (2mCi)

Mismatch V/Q

El tamaño del defecto varia; pequeño (menor que un segmento)subsegmentario, o hasta el tamaño de un segmento (segmentario) o de un lobulo o todo el pulmón

Cuando existe TEP e infarto hay alteración de la ventilación.

Baja probabilidad: Defectos de perfusión 1) menores que el 25% de un segmento (subsgmentario), independiente y los hallazgos radiográficos y ventilatorios. 2) Defectos ventilación o acompañados de grandes alteraciones radiograficas.

Alta probabilidad: Dos o mas defectos de perfusión (al menos un segmento o mayor), sin alteración de la ventilación o anomalias radiográficas. Si resuelven en 1-3 semanas, la probabilidad de TEP reciente es alta.

Probabilidad Intermedia: No entra en ninguna de las dos categorías

ANGIOGRAFIA:

Signo angiográficos:

1-Defecto de relleno intraluminal dentro del tronco arterial opacificado.

2- Oclusión de una rama de la arteria pulmonar. Es inespecífico.

3- Reducción focal o retraso en la opacificación de las ramas de la arteria pulmonar

Método más confiable para el estudio de émbolo pulmonar subsegmentario

Indicación en ausencia de TC o RMI:

a-V/Q anormal sin ser de alta o baja probabilidad.

b-cuando la identificación de un émbolo subsegmentario es vital.

c-cuando existe trombolisis in situ de un émbolo central.

TC ESPIRAL

Factores Técnicos:

TC con contraste identifica por debajo de la cuarta generación (aprox. trombo segmentario).
Escanea desde la parte superior del arco aórtico hasta las venas pulmonares inferiores.
Colimación: 3mm a una velocidad de la mesa 5mm/seg (pitch 1,7:1)
Colimación 2mm puede demostrar émbolo subsegmentarios.
Paciente disneico: aumentar la velocidad de la mesa hasta 10mm/seg y mantener la colimación 5mm o menos.

Factores que alteran el contraste:

Recomendación Remy-Jardin 12-140ml de 150-240mg/ml contraste iodado a 4-5ml/seg.
Demora de scanning- 8-12seg.

Signo de TEP en TCH:

Defecto de relleno dentro de una arteria pulmonar opacificada.

Falsos Negativos:- Técnica de opacificación inadecuada
Embolo subsegmentaria
Hemodinámica del paciente (cardiomiopatía, shunt de izq-der., Síndrome de Vena Cava)
Artefacto de degradación de la imagen (respiración o pulsación cardíaca)
Efecto de volumen parcial (colimación inadecuada, trayecto oblicuo de las arterias pulmonares)

Falso Positivo:
-Nódulos hiliares o broncopulmonares (especialmente N1b, N2a y N2b) .
-Opacificación parcial de las arterias pulmonares o venas.
-Volumen parcial (grasa mediastinal adyacente, trayecto oblicuo de las arterias).
-Alteraciones en el algoritmo de reconstrucción.