Varón de 20 años

EA: Refiere desde hace un mes cefalea holocraneal que aumenta con la tos y las maniobras de Valsalva, que cede parcialmentecon antiinflamatorios, y se asocia a náuseas, vómitos alimentarios y odinofagia.

Presenta crisis convulsiva tónico-clónica por lo que es remitido al servicio de Urgencias del hospital.

A su llegada se objetivan cifras de tensión arterial de 200/115 mmHg y en la analítica de urgencias presenta una insuficiencia renal severa (Crp 6 mg/dl y urea 139 mg/dl)…

AP: No RAMC. Amigdalitis de repetición
No tratamiento habitual. No intervenciones quirúrgicas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tº 38  C

TA: 200/115 mmHg FC:100 Sat O2: 98%
Agitado y desorientado, estado postcrítico
AC: rítmico con soplo sistólico polifocal II/VI.
AP: mvc sin ruidos sobreañadidos
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palación, no signos de irritación peritoneal. RHA conservados. Percusión normal.
Miembros inferiores: No edemas pretibiales ni maleolares. No signos de insuficiencia venosa. Pulsos pedios palpables y simétricos.
Fondo de ojo compatible con la normalidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

HEMOGRAMA: Leucocitos 29.360/mm3
(87.8% neutrófilos, 8.4% linfocitos, 1.6% monocitos),
resto normal
BIOQUÍMICA: urea 139 mg/dl,
creatinina 6 mg/dl,
resto normal
ORINA: proteínas 2 g/día
leucocitos 139
hematíes 1420/microl
resto normal
RX DE TÓRAX: Indice cardiotorácico normal. Senos costofrénicos libres.
No alteraciones significativas.
ECG: Ritmo sinusal a 110 lpm. Eje normal. No criterios de hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Con el cuadro clínico, la exploración del paciente y las pruebas complementarias
¿cuál de las siguientes causas sería la responsable de las convulsiones?
a) Crisis comicial, secundaria a patología
encefálica
b) Por fiebre, secundaria a proceso infeccioso o
sistémico
c) Encefalopatía hipertensiva
d) Encefalopatía urémica ( aguda o crónica)
e) Todas son correctas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

TAC craneal
Punción lumbar dentro de normalidad
Ecografía de abdomen

En Urgencias vuelve a presentar una nueva crisis convulsiva tónico-clónica que se controla con diazepam intravenoso.
Mantiene gran agitación e hipertensión arterial por lo que ingresa en UCI para su estabilización

UCI

FIEBRE por lo que se extraen hemocultivos y se pauta tratamiento antibiótico empírico con lo que desaparece.
NO vuelve a tener CRISIS CONVULSIVAS, recuperando el nivel de conciencia
TENSIÓN ARTERIAL, se consigue un buen control primero con nitroglicerina intravenosa y posteriormente con nifedipino, furosemida y enalapril.
INSUFICIENCIA RENAL se coloca catéter venoso central y se iniciahemodiálisis.

JUICIO CLÍNICO:

Emergencia hipertensiva que se ha manifestado como encefalopatía hipertensiva, una vez descartada una patología encefálica como causante de la clínica neurológica. La punción lumbar y la TAC descartarían la patología cerebral y la meningitis/meningoencefalitis como causa de la crisis comicial, dejando sólo a la hipertensión como causa probable de la misma.
Fiebre por foco urinario, con urocultivo positivo para E. coli que respondió al tratamiento empírico con cefalosporina de tercera generación.
El urocultivo positivo aclara el origen de la fiebre y permite no relacionarlo con un proceso sistémico inflamatorio como causante de la insuficiencia renal progresiva o aguda.
Fracaso renal agudo. Una ecografía renal normal permite
orientar la insuficiencia renal como aguda.

Diagnóstico definitivo:

1.Emergencia hipertensiva que se ha manifestado como encefalopatía hipertensiva.
2.Hipertensión arterial de causa nefrogena, en relación con nefropatía mesangial IgA
3.Insuficiencia renal progresiva secundaria a nefropatía mesangial IgA con proliferación extracapilar. Biopsia renal percutánea: compatible con glomerulonefritis proliferativa mesangial con depósitos de IgA y presencia de semilunas fibrosas y fibrocelulares en el 50% de los glomérulos.