Acciones no epiteliales de la aldosterona

El RM ha sido identificado también en numerosos tejidos no epiteliales, particularmente en el aparato cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC). No obstante, aunque las propiedades del RM en esos tejidos son idénticas a las de los correspondientes a tejidos epiteliales, el efecto final es netamente diferente. En contraste con sus acciones clásicas sobre el balance electrolítico, la aldosterona promueve hipertrofia cardíaca, fibrosis y función endotelial vascular anormal en el sistema cardiovasscular y parece regular la presión sanguínea, el apetito por la sal y el tono simpático en el SNC.

Sistema cardiovascular

El exceso de secreción de aldosterona resulta en hipertensión arterial, no sólo como consecuencia de la expansión de volumen sino también por su acción directa en el aparato cardiovascular. Es reconocido su papel como modulador del tono vascular, al inducir un aumento del efecto presor de las catecolaminas, junto con una mayor expresión de los receptores AT1 de la Ang 2 y una disminución de la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina. Más aún, el exceso de aldosterona induce el deposito de colágeno en los vasos sanguíneos, aumentando el remodelamiento vascular a expensas de la compliance. Este remodelamiento fue originalmente considerado como un fenómeno de adaptación a la hipertensión arterial causada por el exceso de aldosterona. No obstante, pudo demostrarse que el suministro permanente de aldosterona, en presencia de CINa, es capaz de estimular el desarrollo de fibrosis perivascular e intersticial cardíaca e hipertrofia cardíaca, independientemente de los cambios en la presión sanguínea. Por el contrario, no hay evidencia experimental o clínica que haya podido demostrar efectos cardiovasculares adversos ante un aumento de los niveles de aldosterona en respuesta al déficit de Na+; mientras que las consecuencias pueden ser deletéreas si tales niveles son alcanzados en presencia de una dieta con exceso de CINa (150-250 mEq/día). Experiencias realizadas en ratas tratadas con deoxicorticosterona o aldosterona junto con una dieta rica en sal evidenciaron el desarrollo de hipertensión así como también de nefroesclerosis y de fibrosis perivascular de pequeñas arterias y arteriolas del corazón y órganos sistémicos. En ellas el suministro de espironolactona pudo prevenir la fibrosis cardíaca aún con dosis insuficientes para controlar la hipertensión y evitar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Es posible que los efectos de la aldosterona involucren una estimulación directa de la proliferación de los miocitos y fibroblastos cardíacos así como también una respuesta reparativa a la inflamación y muerte celular.

Más aún, la HVI y los accidentes vasculares cerebrales son más comunes en pacientes de igual edad y sexo con aldosteronismo primario que en hipertensos esenciales de similar severidad. Es de destacar que el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca severa con antagonistas del RM, espironolactona o eplerenona, en dosis que no alcanzan a modificar la presión sanguínea, reduce significativamente tanto la morbilidad como la mortalidad. Estudios recientes sugieren, además, que la eplerenona podría no sólo prevenir sino también revertir la fibrosis inducida por mineralocorticoiides en modelos animales.

El mecanismo de la fibrosis inducida por la aldosterona no es claro, no obstante pudo verificarse que la aldosterona estimula la síntesis de colágeno tipo I en fibroblastos cardíacos. Además, es posible que induzca el aumento del número de receptores de endotelinas lo que, a su vez, también incrementa la síntesis de colágeno. Las acciones nocivas de la aldosterona también se vinculan con un excesivo consumo de sal; aunque no es claro el modo por el cual se exacerban los efectos cardiovasculares de la aldosterona no hay evidencias de que guarden relación con los cambios de la presión sanguínea. El crecimiento y el consiguiente remodelamiento vascular promovido por la aldosterona dependen altamente del Na+ y de su entrada a los fibroblastos, posiblemente por un mecanismo de respuesta rápida de activación o reclutamiento de bombas de sodio desde un pool preexistente y por inserción de dicha bomba en la membrana celular. Además, el crecimiento de los fibroblastos y la síntesis de colágeno comprenden la regulación transcripcional, dependiente de aldosterona, de la NA+/K+ ATPasa, lo que implica un mecanismo genómico (adaptación lenta). Estudios experimentales mostraron un aumento en la concentración del ARNm de la subunidad a1 y B de la Na+/K+ ATPasa en el corazón, aorta y músculo esquelético de ratas con una dieta rica en sodio y tratadas con desoxicorticosterona; este aumento no está relacionado con hipertensión y no ocurre cuando la desoxicorticosterona es combinada con una dieta baja en sodio.

Las características histológicas de la fibrosis cardíaca inducida por la aldosterona incluyen proliferación de los miocitos y fibroblastos e inflamación perivascular intensa. Muchos de los efectos patológicos de la aldosterona requieren de tiempo prolongado de algunas semanas, por lo que parecen depender del RM, no obstante ciertos marcadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral A y el aumento de los depósitos de colágeno tipo III, han sido detectados precozmente, dentro de los dos primeros días, en modelos de fibrosis inducida por mineralocorticoides. El RM ha sido identificado en miocitos cardíacos, endocardio, células de músculo liso vascular y células endoteliales en tanto que la expresión de la 11 B-HSD2 ha sido objetivada en tejido cardíaco humano y de ratones, principalmente en los vasos sanguíneos cardíacos. La hipertrofia cardíaca es causada, así, por un efecto directo de la aldosterona en el corazón más que indirectamente a través de un aumento en la presión sanguínea.

En pacientes con aldosteronismo primario han sido bien documentados una serie de efectos adversos cardiovasculares, entre los que se incluyen microalbuminuria, disfunción endotelial, cambios estructurales en vasos de resistencia y arterias grandes, disección aórtica, HVI acelerada, prolongación del intervalo PQ, deterioro de la función diastólica y alteraciones de las propiedades den sitométricas y ultrasonográficas de la pared del VI. Todas estas alteraciones del VI guardan relación con la producción de fibrosis cardíaca en humanos. Muchas de estas consecuencias adversas pueden ser atribuidas, al menos inicialmente, a la activación del RM vascular inducida por la aldosterona, y al aumento en la generación de especies reactivas de oxígeno, lo cual podría servir para establecer un círculo vicioso de activación del RM por GC. La aldosterona podría inducir, además, fibrosis sistémica por el aumento de citokinas proinflamatorias, habiéndose demostrado mayores niveles de osteopontina (OPN) en pacientes con aldosteronismo primario en comparación con pacientes con HTA esencial.

Fuente: Manual de Ginecología Clínica