Evaluación de la Glucosa en Mujeres Mexicano-Estadounidenses

Un único resultado alterado de la prueba de tolerancia a la glucosa -aun con valores elevados- no puede emplearse como único elemento diagnóstico de diabetes me{{itus gestacional.
La prueba de tolerancia a la glucosa (50 g en 1 hora) a las 24 a 28 semanas de la gestación se ha transformado en el criterio estándar para la identificación de las mujeres con riesgo de presentar diabetes mellitus gestacional (DMG).
Se han sugerido distintos niveles de glucosa para distinguir entre los resultados normales y anormales de la prueba de tolerancia, con un intervalo de 130 a 140 mg/dl. En general, existe relación inversa entre el umbral de glucosa y el grado de sensibilidad (a mayor umbral, menor sensibilidad). Sin embargo, el aumento de la especificidad disminuye la probabilidad de aparición de un resultado falso positivo.
Los factores de riesgo para la aparición de DMG, como la etnia, la edad y la cantidad de partos, pueden excluir la necesidad de umbrales de glucosa más rigurosos para identificar mujeres con riesgo de DMG.

Por otra parte, comentan los autores, hay escasez de datos y falta de consenso sobre la estrategia de manejo, cuando los resultados de la prueba de tolerancia son de 180 a 200 mg/dl o mayores. Algunos investigadores sugirieron que con esos valores de glucosa la probabilidad de padecer diabetes gestacional es del 95%, mientras que otros han encontrado menor índice de DMG con esos resultados.

Se llevó a cabo un estudio prospectivo desde 1995 hasta 1999 en 6857 mujeres, predominantemente de origen mexicano-estadounidense (85%). La población del ensayo provino de las clinicas de salud materna del área metropolitana de San Antonio, Texas; en la visita inicial se elaboró una historia clínica detallada que incluyó el perfil demográfico, los antecedentes sociales y un resumen de los antecedentes obstétricos y médicos, como los factores de riesgo tradicionalmente asociados con la diabetes gestacional y las complicaciones generales del embarazo.
Todas las pacientes que recibieron cuidados prenatales efectuaron la prueba de tolerancia con 50 g de glucosa entre las 24 y las 28 semanas de gestación. Se consideró positivo un valor de referencia de 130 mg/dl o mayor, que luego fue seguido por una prueba de tolerancia oral (PTOG) a 100 g de glucosa en 3 horas. La obesidad se definió con índice de masa corporal previo a la gestación de 27.3 kg/m2 o mayor.

Se diagnosticó DMG cuando se registraron 2 o más valores anormales en la PTOG. Para los propósitos del análisis, los resultados de la evaluación se categorizaron por incrementos de 10 mg/dl.

La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos para la DMG, se calcularon para 3 niveles de pruebas de tolerancia a la glucosa: 130, 135 Y 140 mg/dl.
Las variables continuas se analizaron por medio de la prueba de Student y los datos categóricos empleando la prueba exacta de Fisher y de chi cuadrado.
Globalmente se identificó un resultado positivo de la prueba de tolerancia a la glucosa (130 mg/dl o mayor) en 2 541 (37%) de 6 857 pacientes. La DMG se diagnosticó en 469 (6.8%) pacientes y se observó un valor anormal de la PTOG entre 351 mujeres (5.1 %). Los resultados normales de la prueba de tolerancia a la glucosa (valores menores a 130 mg/dl) se observaron en 4 316 de las 6 857 mujeres.

Se estratificaron los resultados en dos grupos: mujeres con valores iguales o mayores a 130 mg/dl y las que presentaban valores menores a 130 mg/dl. El grupo con resultado positivo de la prueba de tolerancia a la glucosa incluyó mujeres significativa mente más añosas, más obesas y con menor índice de nuliparidad, cuando se comparó con las pacientes con valores normales en la prueba de tolerancia.

Además se compararon las características de las pacientes que tenían un valor positivo entre 130 y 179 mg/dl, con aquellas que presentaban un resultado de 180 mg/dl o mayor. Las mujeres con valores mayores de 180 mg/dl eran más añosas, más obesas, tenían mayor índice de multiparidad y tenían valores más elevados de la PTOG que el grupo de detección.
Cuando se analizó la incidencia de DMG en relación con las categorías de la prueba de tolerancia a la glucosa, en el intervalo de 130 a 179 mg/dl (n = 758), el 18% de las pacientes tuvieron valores anormales de la PTOG. En las cinco categorías desde 140 hasta 190 mg/dl (n = 1 564) se encontraron aproximadamente 40% de resultados anormales para la PTOG. En la categoría 2 de la prueba de tolerancia a la glucosa, desde 180 hasta 200 mg/dl (n = 219), aproximadamente el 60% de las pacientes se identificaron con resultados anormales en la PTOG.

Al calcular la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos para la DMG, en toda la gama de valores de resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa (130, 135 Y 140 mg), se observó la mayor sensibilidad y la menor especificidad para el valor de 130 mg/dl.
Los resultados del presente ensayo, que son totalmente específicos para la población mexicano-estadounidense, revelaron que aun con los valores más elevados de la prueba de tolerancia a la glucosa (más de 180 mg/dl), el valor predictivo para la DMG fue de aproximadamente el 50%. Además, el resultado de 130 mg/dl presenta la mayor sensibilidad para la evaluación de la DMG entre las mujeres mexicano­estadounidenses.

Globalmente se encontró que el índice de DMG en la presente población (6.8%) fue mayor que el índice prevalente informado en los EE.UU. (2% a 5%). Si se toma en consideración el grupo con hiperglucemia leve, el índice total de valores de la PTOG en las pacientes analizadas aumenta hasta el 12%. El hallazgo de un índice aumentado de intolerancia a 105 carbohidratos durante la gestación puede ser explicado si se considera que la prevalencia de DMG está directamente relacionada con la prevalencia de pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente en una población o grupo étnico dado, lo que puede apreciarse entre las mujeres mexicano­estadounidenses.
El hallazgo de resultados positivos de la prueba de tolerancia a la glucosa en el 37% de las pacientes fue mayor que el previamente informado. En general, la prueba es positiva en 14% a 18% de las mujeres cuando se emplea un valor de corte de 140 mg/dl, y en 20% a 25% con un valor de corte de 130 mg/dl, con índices de sensibilidad respectivos de aproximadamente 80% y 90% para el diagnóstico de DMG. La sensibilidad y la especificidad encontradas en el presente ensayo en esos dos valores son prácticamente la misma (160 y 163, respectivamente); por lo tanto, como procedimiento de evaluación, no existen diferencias entre esos valores de umbral. Sin embargo, la alta prevalencia de DMG en las mujeres mexicano-estadounidenses llevó a los autores a seleccionar un valor más bajo para la evaluación. Este hallazgo puede explicarse por el relativamente elevado índice de obesidad entre la población mexicano-estadounidense. La obesidad es uno de los principales componentes que contribuyen al incremento de la resistencia a la insulina durante el embarazo, lo que produce tolerancia a la glucosa anormal.

En la categoría de valores de la prueba de tolerancia a la glucosa entre 130 y 140 mg/dl, 56 (7.3%) de 758 pacientes fueron además diagnosticadas con DMG, lo que constituye hasta e112% del total de las mujeres con DMG.
Por lo tanto, no emplear el menor umbral de 130 mg/dl llevará a fracasar en el diagnóstico de DMG en una sustancial cantidad de pacientes.

Estudios previos sugirieron que con una prueba de tolerancia a la glucosa por encima de 180 mg/dl existe más del 95% de probabilidades de padecer DMG. En esas circunstancias, la PTOG no se aconseja, y el diagnóstico de DMG puede hacerse sobre la base de los resultados de la prueba de tolerancia. En esos estudios, los tamaños de las muestras fueron relativamente pequeños, lo que dificulta establecer el papel el diagnóstico de la DMG para cada categoría de gravedad de la prueba de tolerancia a la glucosa.
Fueron estudiadas 6857 mujeres, la mayoría de las cuales eran mexicano-estadounidenses. El gran tamaño de la muestra permitió a los autores subdividir la población de estudio en varios grupos, basado en los resultados aumentados de los niveles de la prueba de tolerancia a la glucosa y, por lo tanto, estimar el valor predictivo para el diagnóstico de la DMG en cada grupo. Si bien se identificó gradual incremento del riesgo para DMG con los mayores umbrales de la prueba de tolerancia a la glucosa, aun en la categoría de los resultados más elevados (más de 180 mg/dl), el valor predictivo para la DMG fue de aproximadamente el 50%. Los autores concluyen que los datos de la prueba de tolerancia a la glucosa deben ser empleados sólo con propósitos de evaluación global, y el diagnóstico definitivo debe realizarse sólo luego de haber completado la PTOG. Al adoptar este abordaje se evitará tanto el sobrediagnóstico (tratamiento innecesario y categorización de DMG) como el subdiagnóstico (fracaso de tratamiento de DMG no identificada) y se logrará una evaluación más segura de la población con alto riesgo de DMG.

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