1. Pérdida total de determinadas funciones. Quizá el ejemplo más claro sea la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer pasada la edad de la menopausia, pérdida que, en menor medida y de forma más tardía e irregular, también ocurre en el hombre.

2. Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. Son los más comunes y, en menor o mayor grado, afectan a todos los órganos y sistemas. La norma es que las alteraciones funcionales siguen a las pérdidas anatómicas, aunque no siempre está claro que éste sea el orden y no el inverso. Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo.

Los ejemplos son múltiples. Uno típico podría ser la pérdida progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la disminución de la población de nefronas, disminución que, probablemente, se deba, al menos en gran medida, como en el caso de otros parénquimas nobles, a la reducción del flujo vascular del riñón. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad.

3. Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. Son mucho menos frecuentes. Su ejemplo más típico lo constituye la reducción con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio.

4. Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control. Así, se elevan mucho los niveles de gonadotropinas en la mujer, como consecuencia del sistema de retroacción de regulación, cuando, tras la menopausia, hay una caída en la producción de hormonas sexuales.

5. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso con aumento de la función. El sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos, como el aumento de secreción de hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones con la osmolaridad. Muchos de estos cambios, y de los expuestos en los apartados anteriores, se acompañan de otros que contribuyen a complicar la interpretación de las manifestaciones clínicas del anciano y su manejo terapéutico. Así, en relación con la propia regulación hidroelectrolítica es necesario tener en cuenta que el anciano presenta menor sensibilidad para la sed, lo que contribuye a facilitar su deshidratación ante estímulos como la sudación excesiva o la pérdida de líquidos a través de diarreas o de medicamentos diuréticos.

6. En determinados casos los cambios sólo ocurren en circunstancias no basales. Esto es muy típico en los órganos de los sentidos. La presbicia es la limitación para la visión de cerca, que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo, lo mismo que la presbiacusia, que sólo se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considerablemente. Es también el caso de la frecuencia cardíaca, que se mantiene prácticamente inalterada en reposo pero que, con el ejercicio, es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden lograrse en los individuos de menor edad.

Las principales consecuencias morfológicas y funcionales que el envejecimiento determina en nuestro organismo se muestran en las tablas 175.4 y 175.5 .

En la configuración general del cuerpo. Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente, a partir de los 40-50 años), que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea ya referida y a la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. Hay, igualmente, una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco. La pérdida de masa muscular determina una alteración del índice grasa/masa noble. Se produce, asimismo, una pérdida en el contenido total de agua, que es más acusada en el líquido intracelular.

En la pared arterial. Los cambios atañen a su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios, con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que, en mayor o menor medida y con un tiempo variable, pero que se inicia muy precozmente, suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres de colesterol y fosfolípidos, de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta décadas de la vida la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. Este depósito es homogéneo y constante, distinto del depósito en parches, más extenso e irregular, que caracteriza la arteriosclerosis. Ello, unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades elásticas que se produce en la arteria, origina un aumento en la rigidez y, en determinadas áreas, una disminución en la luz del sistema arterial.

En la respuesta de los distintos receptores. Estos cambios son más cualitativos (reducción de su sensibilidad) que cuantitativos (menor número). Así, la respuesta de los barorreceptores se amortigua, lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática. Lo mismo ocurre con los quimiorreceptores o con los exteroceptores (receptores cutáneos). Otros sistemas reguladores, como los relativos a la termorregulación, a la neurotransmisión, a los sistemas superiores de regulación endocrina y metabólica o del sistema nervioso autónomo, también sufren diferentes cambios en relación con el envejecimiento.

Modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica. Hay una disminución en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta de la hormona antidiurética. A ello hay que añadir una importante limitación para la retención de sodio. Como resultado, existe una mayor facilidad para la deshidratación que, de esta forma, se constituye, sobre todo en situaciones de estrés, en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico encargado de su atención.

En el sistema inmunológico. Experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento, lo que ocasiona una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. Ello se traduce, entre otras cosas, en un aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas, tumorales y autoinmunes.

En el aparato circulatorio. Se produce un alargamiento de la sístole mecánica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajación. Desde el punto de vista funcional lo más importante es la pérdida de capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos, con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio, y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyección, facilitado por el mecanismo de Frank-Starling. En la circulación periférica destacan la mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez del vaso, así como la pérdida de elasticidad y el aumento de la poscarga.

En el aparato respiratorio lo más destacable, ligado también a la pérdida de las propiedades del tejido pulmonar, es un aumento del volumen residual pulmonar, con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. Desde el punto de vista gasométrico, existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial a razón de 0,42 mm Hg/año, que ocurre especialmente en el decúbito supino, y una reducción en la capacidad de difusión.

Respecto al tubo digestivo, los cambios más importantes son: cierta pérdida en su función motora, que en el estómago se traduce en retraso en el vaciamiento de los líquidos y en el intestino en tendencia al estreñimiento; propensión a la atrofia de la mucosa con disminución de la secreción gástrica, lo que dificulta la absorción de hierro y de vitamina B12, y tendencia a la aparición de divertículos. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios. Ello, unido a su gran reserva funcional, permite, en ausencia de otras agresiones (alcohol, sobre todo), que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima.

En relación con el riñón se admite que en la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes existentes en la juventud. El flujo renal se reduce, como mínimo, un 10% por década, afectando de forma selectiva la zona cortical, mientras queda bastante preservada la medular. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen microdivertículos en la porción distal de los túbulos. Todo ello determina una disminución progresiva en la cantidad de filtrado y una reducción del aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década, sin aumento paralelo de la creatinina sérica, debido a la reducción en su producción endógena. Los túbulos renales van reduciendo su capacidad, primero de concentrar y luego de diluir orina, aumenta el umbral de reabsorción de la glucosa y existe mayor facilidad para la infección.

Los cambios en la vejiga (pérdida de elasticidad y del tono muscular, que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical, y modificaciones en la mucosa con tendencia a la trabeculación y formación de divertículos) y los que ocurren en la próstata, en el caso del varón, se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. En todo caso tienden a favorecer la existencia de retención urinaria, de infección y, eventualmente, de incontinencia.

En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y están en estrecha relación con las modificaciones en las capacidades intelectuales y cognitivas del individuo. Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria, irregular e irreversible, de unas 50.000 neuronas. Esta pérdida se va compensando en parte merced al fenómeno de neuroplasticidad, que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas, mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. Este fenómeno es mucho más pobre en los ancianos con demencia. Desde el punto de vista estructural se observa una serie de hallazgos-problema, que en muchos casos se asocian, sobre todo cuando lo hacen en una cuantía superior a la media, a determinadas alteraciones neurológicas, como la enfermedad de Parkinson o la propia demencia. Entre estos hallazgos cabe citar los ovillos neurofibrilares, los cuerpos de inclusión de Lewy, la degeneración granulovacuolar, la distrofia neuroaxonal o las propias placas seniles.

Existen cambios importantes en los diferentes sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico, neuroadrenérgico, serotoninérgico, acetilcolínico y aminérgico).

Todo ello se traduce, en el anciano con envejecimiento fisiológico, en el plano somatosensorial en cierta pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y discriminatoria; en el plano motor, en una menor capacidad de coordinación y de control muscular; desde el punto de vista intelectual-cognitivo, en una pérdida de memoria reciente, con dificultad para nuevos aprendizajes y pérdida de la inteligencia fluida, conservándose la cristalizada, y en el comportamiento, en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general.

En relación con el sueño, aunque suele aumentar el número de horas en la cama, se reduce el número de horas de sueño total y de sueño profundo, así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM), y aumenta el número de despertares. También es mayor el número de trastornos asociados al sueño a medida que se eleva la edad de la población estudiada.

El comportamiento del sistema endocrino varía mucho de unas glándulas a otras. En relación con la adenohipófisis cabe señalar que apenas se modifican los niveles de secreción de TSH, ACTH y GH. Sí lo hacen, en cambio, de forma secundaria a las alteraciones hormonales ligadas al climaterio, los niveles de FSH y LH. El comportamiento de la prolactina muestra una gran variabilidad y es también objeto de numerosos estudios en la actualidad.

Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles normales. Es posible que exista cierto descenso en su secreción, pero se compensaría con una peor eliminación. Algo parecido ocurre en las glándulas suprarrenales. No se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario, ni los de cortisol unido a proteínas, siendo más lento el aclaramiento metabólico y menor el número de receptores a glucocorticoides. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica, a la hipoglucemia o a la metapirona. Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina.

Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina, conservándose normal la unión insulina-receptor, por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana (fenómeno a cuya explicación ayudan otras causas concomitantes no fisiológicas), sino también el aumento de alteraciones derivadas de la presencia de este factor de riesgo, como la cardiopatía isquémica o la enfermedad vascular periférica.

En el sistema hematológico las modificaciones son muy escasas. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años y su estudio en el anciano pone de manifiesto un menor número de células precursoras, pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas del individuo. Quizá los cambios más importantes “siempre muy discretos” sean los cualitativos. Así, hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos.

Fuente: Texto de Medicina Interna Farreras Rozman.