Mortalidad por Causas Específicas en Pacientes Diabéticos Tratados con Insulina:  Seguimiento de 20 Años

Las tasas de mortalidad para pacientes con diabetes permanecen elevadas y resultan en menor tiempo de vida en comparación con la población general.

La diabetes mellitus (DBT) es una enfermedad crónica asociada con morbimortalidad significativa a todas las edades. Las tasas de mortalidad en pacientes con DBT exceden las de la población general.

El fallecimiento de los pacientes con DBT no suele identificarse por los certificados de defunción de rutina, ya que la DBT no suele registrarse o no se anota como causa subyacente de muerte en ningún lugar del mundo. Por tanto, las estadísticas subestiman las verdaderas tasas de mortalidad. Un estudio de cohorte es el método de elección para la evaluación de la mortalidad en estos pacientes, ya que desde el inicio se sabe que todos los participantes son diabéticos. Estudios de cohorte previos de mortalidad por causas específicas tendieron a informar resultados de pacientes con DBT tipo 2 (DBT2) de mayor edad. No obstante, desde entonces se han publicado estudios de cohorte de pacientes jóvenes con DBT1, que indicaron que existe una variación considerable en la mortalidad por causas específicas entre países.

Un trabajo anterior de los autores informó la mortalidad a los 9 y 15 años y la mortalidad por causa específica a los 15 años en una cohorte poblacional de pacientes diabéticos de Nueva Zelanda tratados con insulina identificados en 1984.

Este trabajo describe el seguimiento de 20 años y tiene tres objetivos: establecer las tasas de mortalidad total, por causa específica y por edad y sexo luego de 20 años de seguimiento; comparar dichas tasas de mortalidad con las de la población general de Canterbury, Nueva Zelanda, y determinar si existen diferencias de mortalidad entre tres subgrupos clínicos de usuarios de insulina, definidos de acuerdo con la edad al momento del diagnóstico de DBT y la duración de la enfermedad al inicio de la insulinoterapia.

Métodos

El Registro de Diabetes de Canterbury incluyó todas las personas diabéticas residentes en Canterbury que utilizaban insulina como modalidad terapéutica permanente. Canterbury es una región localizada en la costa occidental de la Isla Sur de Nueva Zelanda. En 1984, la población total de Canterbury era de 345768,  y  había 1008 sujetos que podían ser incluidos (500 hombres y 508 mujeres). El estudio fue de diseño prospectivo y longitudinal de cohorte.

La cohorte fue dividida en tres grupos, según la edad al comienzo de la DBT y la duración de la DBT antes del inicio de la terapia con insulina.   El grupo A (n = 427) incluyó a todas aquellas personas menores de 30 años al momento del diagnóstico; el grupo B (n = 370), a los sujetos con inicio de la DBT a partir de los 30 años y que iniciaron insulina dentro de 12 meses del diagnóstico, en tanto que el grupo C (n = 192) incluyó a aquellos con inicio de DBT a partir de los 30 años y que iniciaron insulinoterapia más de 12 meses luego del diagnóstico y probablemente representaron principalmente pacientes con DBT tipo 2.

Al inicio del seguimiento, el 1 de junio de 1984, había 1008 sujetos (500 hombres y 508 mujeres). Hacia el 1 de junio de 2004, 17 pacientes habían emigrado (1.7%) y se perdió el seguimiento de 25 (2.7%). El 96% de la cohorte original se incluyó en los analisis finales.

El 2.3% de los 1008 sujetos de la cohorte pertenecían a grupos raciales minoritarios. Debido al bajo número de no europeos en la cohorte, los investigadores no realizaron análisis de subgrupos por razas.

Los resultados del seguimiento fueron informados a los 8 y a los 15 años. Para ello, se evaluó la asistencia a las consultas hospitalarias y un especialista en DBT.

El objetivo de la búsqueda fue obtener información sobre la fecha y causa de muerte. Se obtuvieron los certificados de defunción y se registraron con la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) versión 9.

Resultados

Un total de 966 pacientes fueron seguidos durante 20 años.
En ese período se produjeron 525 muertes, 261 mujeres y 264 varones. En total, los participantes contribuyeron con 13495.36 años-persona de seguimiento, es decir un promedio de 13.36 años por sujeto (mediana 17.4 años). Hubo 427,  370 y 192 individuos en los grupos A, B y C. respectivamente. La edad promedio de inicio de la DBT para los grupos A, B y C  fue de 15.73,  48.52 y 50.39 años, respectivamente, con una edad promedio global de 34.78 años. La duración media de la DBT en el punto inicial de seguimiento para los grupos A, B y C fue  15.71,   12.33  y  14.4 años, respectivamente, con una media global de 14.2 años.

Hubo 392 fallecimientos antes de los 80 años. Entre las edades de 1 y 29 años hubo un número insuficiente de muertes certificadas para un análisis confiable, por lo que los menores de 40 años fueron agrupados por separado.
Las tasas de mortalidad por todas las causas aumentaron con la edad y fueron mayores en hombres que en mujeres en todos los grupos etarios.

En contraste, los índices de mortalidad estandarizados (IME) por todas las causas fueron mayores en mujeres que en hombres a todas las edades. La enfermedad cardiovascular (ECV) fue la mayor causa de muerte en hombres de todas las edades. En las mujeres ocurrió lo mismo, excepto en la franja etaria de 40 a 49 años, en que la enfermedad respiratoria fue la mayor causa de muerte. Las tasas de mortalidad por ECV en la cohorte fueron comparables en hombres y mujeres menores de 40 años. La mortalidad CV aumentó marcadamente luego de los 39 años en los hombres y de los 49 en las mujeres. Las tasas fueron mayores en hombres que en mujeres en todos los grupos etarios a partir de los 40 años. Los IME para ECV fueron mayores a todas las edades en mujeres vs. hombres y particularmente elevadas en los grupos de 1 a 39 años y de 40 a 59 años, para los que el IME combinado fue 41.67.

Hubo cuatro fallecimientos por enfermedad renal por debajo de los 40 años. A partir de ahí, la mortalidad por esta causa persistió estable excepto para el grupo entre 60 y 79 años, en el que hubo 8 fallecimientos. Las tasas de mortalidad fueron similares para ambos sexos. Los IME fueron muy elevados para esta causa de mortalidad, dado que se producen pocas muertes por enfermedad renal en pacientes sin DBT, especialmente en edades tempranas. A todas las edades, la muerte por ECV excedió marcadamente las muertes por enfermedad renal.

Hubo en total 49 muertes de causa respiratoria; 24 hombres y 25 mujeres. La muerte por neoplasias también fue más frecuente en pacientes con DBT que en la población general con un total de 55 fallecimientos, 24 hombres y 31 mujeres.

El 80% de las muertes por neoplasias se produjeron en sujetos menores de 80 años.

Las tasas de mortalidad por todas las causas aumentaron con la edad y fueron mayores en hombres diabéticos que en mujeres diabéticas a todas las edades excepto a partir de los 80 años. No obstante, muy pocos sobrevivieron esa edad: 2 hombres y 4 mujeres. Las tasas de mortalidad reales fueron también mayores a todas las edades en mujeres diabéticas respecto de las muertes esperadas en hombres no diabéticos.

Cuando se clasificaron por grupo de DBT, los IME por causa específica mostraron un patrón similar al descrito más arriba. La ECV fue la causa principal de muerte en términos absolutos.

La mortalidad relativa fue mayor por enfermedad renal, aunque la mortalidad absoluta atribuida a esta causa no fue elevada dentro de cada grupo.

A todas las edades, las tasas de mortalidad aumentaron para el grupo A en comparación con los grupos B y C. Los IME por todas las causas también fueron mayores para el grupo A que para los grupos B y C. A todas las edades la ECV fue la principal causa de muerte en el grupo A. En los grupos B y C la ECV no fue la causa principal de muerte hasta los 59 años. Las tasas de mortalidad por ECV fueron mayores en el grupo A que en los grupos B y C en todas las edades. En contraste, los IME fueron mayores en los grupos B y C frente al grupo A en todas las edades excepto entre 1 y 39 años, en que no hubo muertes atribuibles a ECV en los grupos B y C.

Las 4 muertes por enfermedad renal por debajo de los 40 años pertenecen al grupo A. Más aun, de las 13 muertes debidas a enfermedad renal por debajo de los 60 años, 12 pertenecen al grupo A.

Discusión

En este estudio los datos de mortalidad por causas específicas muestran que -en relación con la población general- la mortalidad fue mayor por enfermedad renal que para otras causas de muerte, aunque la mortalidad debida a esta causa no fue alta. Las tasas de mortalidad absolutas más altas se debieron a ECV.

Este estudio mostró que las tasas de mortalidad por ECV en la cohorte están aumentadas a todas las edades en comparación con la población general. A diferencia de la población general, las tasas de mortalidad por ECV en la cohorte con DBT fueron similares en ambos sexos por debajo de los 40 años, lo que indica una pérdida de la ventaja del sexo femenino que se observa en la población general a esta edad. A partir de los 40 años las tasas de mortalidad por ECV fueron mayores en hombres que en mujeres; las tasas en hombres y mujeres con DBT persistieron más elevadas que las correspondientes a hombres o mujeres de la población general.

Al comparar los tres grupos con DBT, la mortalidad absoluta por ECV fue más elevada en el grupo B (diagnóstico de DBT a partir de los 30 años e inicio de terapia con insulina dentro de los 12 meses). Sin embargo, el IME fue más alto en el grupo A (diagnóstico de DBT < 30 años e inicio de insulina dentro de los 12 meses), excediendo las tasas de mortalidad por ECV en los grupos B y C a todas las edades.

El riesgo aumentado de muerte por ECV en pacientes con DBT2 ha sido reconocido hace tiempo y se demostró mayor riesgo relativo de ECV en mujeres que en hombres con DBT2 en el estudio Framingham. Los datos del presente estudio indican que estos riesgos más elevados también se encuentran en pacientes insulinodependientes y en pacientes con DBT1 que fallecen jóvenes.

La enfermedad renal ha sido identificada como una causa importante de muerte en pacientes con DBT1. En este estudio, las tasas absolutas de mortalidad debido a enfermedad renal aumentaron desde los 20 años hasta el grupo de mayor edad, pero la proporción de muertes debido a enfermedad renal fue menor que la debida a ECV a todas las edades. El IME para enfermedad renal fue particularmente elevado en el grupo A, si bien este análisis se basó en un número relativamente pequeño de fallecimientos (n = 27). Los resultados también mostraron que los miembros de la cohorte presentaron 2.7 veces mayor probabilidad de morir por enfermedad respiratoria y 2.9 veces por neoplasia que la población general.

En conclusión, el presente estudio identificó la causa de exceso de muertes por edad en pacientes con DBT en Canterbury, Nueva Zelanda, y halló que muchos fallecimientos debidos a complicaciones crónicas de la DBT, en particular ECV, se producen a edades tempranas. Para reducir estas tasas de muerte debe ponerse énfasis en la detección y tratamiento temprano de la ECV y los factores de riesgo asociados.