Importancia de los Estrógenos en la Estructura Ósea en el Síndrome de Turner:

En pacientes con sindrome de Turner hay una reducción en la adquisición de masa ósea durante el periodo prepuberal, independiente de la talla y que cesa durante la pubertad. No obstante, ciertos hallazgos también sugieren alteraciones óseas adicionales intrínsecas.
Osteoporosis, menor densidad mineral ósea (DMO) volumétrica (DMOv) y mayor riesgo de fracturas son características descritas en pacientes con síndrome de Turner (ST) no sólo en adultos sino también en niños. La osteoporosis también puede ser consecuencia de alteraciones en la estructura ósea por anormalidades esqueléticas y del tejido conectivo asociadas con el síndrome o, más probablemente, por la deficiencia de estrógenos.
La valoración de la DMO mediante densitometría (absorciometría de rayos X de energía doble) puede clasificar erróneamente individuos de baja estatura, tanto en el caso de pacientes con ST, como osteopénicos.

Teniendo conciencia de esta limitación técnica, la mayoría de los estudios en niños, adolescentes y adultos jóvenes con ST no detectan osteopenia significativa cuando los resultados de DMO de área corporal total se corrigen por tamaño corporal. Los registros regionales en mujeres jóvenes con ST han mostrado DMOv normal en falanges y columna lumbar con densitometría y DMOv trabecular normal en radio con tomografía computada cuantitativa periférica (TCcp). En cambio, en niñas prepuberales con ST, la DMOv trabecular de columna lumbar fue baja al utilizar TCcp.

Los autores recuerdan que la masa y la fuerza musculares son factores contribuyentes importantes en la salud ósea. Un estudio mostró que el tamaño cortical y el contenido mineral óseo estaban disminuídos en relación con el tamaño muscular en el radio de 21 pacientes con ST pero ninguna investigación evaluó la relación entre el músculo y el hueso en una muestra de mayor tamaño y en forma longitudinal, objetivos del estudio actual.

Pacientes y métodos

La población de este trabajo estuvo integrada por 83 pacientes con ST, de 4 a 24 años (12.7 años en promedio). En el momento de la densitometría, 51 eran prepuperales; 16 estaban en estadio puberal 2 a menarca y 16 eran posmenárquicas. Trece habían pasado a la pubertad espontáneamente. Los especialistas señalan que el tratamiento habitual de inducción de la pubertad utilizado en su centro incluye -estradiol o estrógenos conjugados, esquema que se inicia por lo general a los 14 años. En el momento del estudio, 42 pacientes recibían hormona de crecimiento en dosis convencionales; 11 estaban tratadas además con oxandrolona.
El cariotipo era 45XO en 33 pacientes; 105 restantes 50 casos mostraban un cromosoma estructuralmente anormal o varias formas de mosaicismo; todos tenían un claro fenotipo Turner. En 5 pacientes el genotipo fue 45XO/46XY pero sin signos sexuales ambiguos o de virilización.

Un subgrupo de 17 niñas prepuberales comenzaron el tratamiento con hormona de crecimiento y fue seguido longitudinalmente durante 2 años. El puntaje z (SD score) de talla fue en promedio -2.74 (0.95), el puntaje z de peso fue alrededor de -0.77 (1.18) Y la edad ósea fue de 9.37 (2.2) años. Se realizó densitometría y se determinaron parámetros antropométricos, edad ósea y estadios puberales antes del inicio del tratamiento con hormona de crecimiento y luego de 6, 12 Y 24 meses de terapia con dosis de 7.83 (1.83) mg/m/semana. Se utilizó una dosis baja en comparación con la que se usa habitualmente -comentan los autores- porque el estudio longitudinal se inició a principios de la década del 90 cuando no se disponía de recomendaciones oficiales. El ajuste de la dosis se efectuó cada 6 meses.
Llamativamente, 5 pacientes presentaron pubertad espontánea durante los 2 años de investigación. Las mediciones se compararon con los valores de una base de datos de 249 mujeres normales de 3 a 30 años. El proceso de análisis consistió en primer lugar en comparar los puntajes z de contenido mineral y talla y luego evaluar la relación muscular y esquelética mediante los puntajes z para masa magra y contenido mineral óseo. Se consideraron los valores de la DMOv de columna lumbar de L 1 a L4 y de cuello femoral.

Resultados

Estudio transverso

No se registraron diferencias significativas en los puntajes z para peso, talla o índice de masa corporal (IMe) entre los grupos de pacientes prepuberales, puberales o pospuberales. El porcentaje de grasa aumentó sustancialmente a través de los grupos: la proporción de pacientes con obesidad o sobrepeso fue de 27.5% en el grupo de prepúberes; de 37.5% en el grupo de púberes y de 56% en el grupo posmenárquico.
Los puntajes z de contenido mineral óseo no difirieron entre los grupos pero los correspondientes a masa magra disminuyeron significativamente desde el período prepuberal hacia el pospuberal (p = 0.018). En pacientes prepuberales, los puntajes z para contenido mineral óseo, talla, masa magra y relación entre contenido mineral y masa magra se relacionaron inversamente con la edad. Luego del inicio de la pubertad, ninguno de estos parámetros se relacionó significativamente con la edad. Se constató una fuerte asociación entre los puntajes z de contenido mineral óseo corporal total y talla, lo cual pone de manifiesto la dependencia de las variables densitométricas del tamaño corporal.
Durante el período prepuberal extendido, los puntajes z de contenido mineral óseo descendieron en comparación con el valor esperado según el puntaje z de talla pero no se modificaron sustancialmente en el grupo combinado de pacientes puberales y pospuberales. Se comprobó osteopenia en el 14.5% (n = 12) de las pacientes, con una edad promedio de 14.6 años, 8 de ellas, prepuberales.

La valoración de la relación entre músculo y hueso reveló que los puntajes z de contenido mineral óseo fueron significativamente más bajos que los correspondientes a los de masa magra en los grupos prepuberal y puberal.
Los puntajes z de la DMOv promedio en columna y fémur no fueron diferentes entre los grupos. La DMO de columna de pacientes prepúberes disminuyó significativamente con la edad pero se mantuvo constante posteriormente. Esta tendencia, en cambio, no se observó en el cuello femoral. Se constató osteopenia en columna y cuello femoral en el 15.8% y 28.4% (n: 12 y 21) de los casos, respectivamente.
En conjunto, se determinó osteopenia corporal total, de columna y de cuello femoral en el 7.2% de las participantes; 5 de ellas eran prepuberales (13.8 años en promedio) y una era posmenárquica. No se registraron diferencias en ninguno de los parámetros densitométricos entre las pacientes con pubertad inducida o espontánea ni entre aquellas con mosaicismo o cariotipos 45XO. Los pacientes en tratamiento con hormona de crecimiento en el momento de la valoración tendieron a tener puntajes z de talla superiores a los observados en el grupo sin tratamiento. No hubo diferencias en las mediciones densitométricas totales y regionales con excepción de un menor porcentaje de grasa corporal total en el grupo sometido a tratamiento con hormona de crecimiento. La terapia con oxandrolona no ocasionó diferencias en los parámetros densitométricos.

Estudio longitudinal

El incremento en la talla en el transcurso de los 2 años fue de 13.93 cm (2.51) y de 15.03 (3.20) cm en el grupo prepuberal (n = 11) Y puberal (n = 6), respectivamente. Los pacientes que presentaron signos puberales tuvieron un aumento sustancialmente mayor en el contenido mineral óseo corporal total y en la masa magra en comparación con las pacientes que permanecieron prepúberes. Si bien todas las participantes incrementaron sus puntajes z de talla durante la terapia con hormona de crecimiento, el puntaje z de contenido mineral óseo corporal total descendió en 0.28 (0.31) en el grupo que se mantuvo prepúber pero aumentó en 0.71 (0.56) en pacientes puberales. El cambio correspondiente en los puntajes z para masa magra fue 0.28 (0.49) Y 1.07 (0.75). Los puntajes z para talla y masa magra se incrementaron en ambos grupos.

Discusión

Los resultados de los dos componentes de esta investigación demuestran que la falta de pubertad desciende el incremento de contenido mineral óseo y sugieren un papel crítico de los estrógenos prepuberales en pacientes con ST.
En el grupo prepuberal, el contenido mineral óseo total corregido por tamaño corporal y los puntajes z de DMOv de columna lumbar disminuyeron sustancial mente con la edad pero el descenso cesó con el inicio de la pubertad. Sin embargo, la marcada disociación entre la masa muscular y esquelética y la reducción en la DMOv de cuello femoral, la región más afectada en esta investigación, fueron hallazgos encontrados en todos los grupos, fenómeno que sugiere un defecto óseo intrínseco adicional. En opinión de los expertos, el estudio es particularmente importante porque cubre un amplio espectro de edades, desde la niñez hasta la adultez temprana.
El nivel de estradiol está reducido en niñas con ST en comparación con controles y dicha alteración puede asociarse con pérdida de masa ósea tal como se observa en pacientes con deficiencia de aromatasa. El hecho de que en la investigación actual se registrara osteopenia esencialmente en pacientes en estadio de prepubertad tardía sugiere un papel crítico de los estrógenos sobre la adquisición de contenido mineral óseo entre los 10 Y los 14 años o una respuesta esquelética retrasada a bajos niveles circulantes de estrógenos prepuberales. El aporte de estas hormonas es esencial para mejorar la adquisición de contenido mineral durante el crecimiento de pacientes con ST.
Durante la inducción de la pubertad, el riesgo de ocasionar osteopenia debe equilibrarse con el de reducir la talla final del individuo. Los hallazgos de este estudio en conjunto indican que si bien la disminución de la masa ósea prepuberal no parece depender de la talla, la alteración cesa con la pubertad. La inducción más precoz de la pubertad, en pacientes con ST, podría asociarse con optimización de la masa ósea. Aun así, algunas anormalidades persistentes sugieren la existencia de defectos intrínsecos óseos adicionales, concluyen los expertos.