Problemática de la anovulación crónica

Tal como fuera descrito anteriormente, la expresión clínica de la anovulación crónica es la amenorrea, y el verdadero desafío en relación a este cuadro implica poder determinar su origen (etiopatogenia) y su significado.

Una forma de favorecer dicho planteo es agrupando los factores que influyen sobre la actividad cíclica, procurando definir los niveles de lesión que explican la fisiopatología del cuadro.

Así se pueden clasificar dos grupos de origen de esta patología, la anovulación crónica central, causada por alteraciones suprahipotalámicas y del eje hipotálamo-hipofisario, y la anovulación crónica periférica inducida por disfunciones endocrinas periféricas.

Anovulación crónica central

En este primer grupo se incluyen todos los desórdenes psiconeuroendocrinos (abarcando tanto los inducidos por fármacos diversos, alteraciones psicológicas, actividad física y trastornos de la alimentación) y las disfunciones hipotálamo-hipofisarias (ya sea por deficiencias pituitarias aisladas o completas como por tumores hipofisarios).

Los desordenes psiconeuroendocrinos implican compromisos variables de los distintos sistemas de neurotransmisores (dopaminérgico, adrenérgico, endorfínico, serotoninérgico) que impiden la neurosecreción ordenada del hipotálamo, con el subsecuente deterioro de la secreción gonadotrófica hipofisaria.

La participacion habitual del eje corticotrófico - suprarrenal, propio de las situaciones vinculadas con el estrés crónico, activando la secreción de ACTH y de cortisol, añaden derivaciones complementarias características de estos procesos.

El modelo clásico de disfunción fármaco - inducida se observa en los tratamientos con reserpina (como agente antihipertensivo) y con fenotiazinas, induciendo en el primer caso un descenso en las catecolaminas y en el segundo un bloqueo del receptor dopaminérgico. La anovulación resultante suele cursar con niveles normales de LH y FSH, así como leves aumentos en la prolactina sérica.

Lo anterior deja en evidencia la correlación existente entre la ingestión de drogas del más variado tipo, y el desarrollo de alteraciones del ciclo y/o galactorrea a partir del efecto ocasionado sobre las catecolaminas suprahipotalámicas y el deterioro subsecuente de la secreción hipotálamo- hipofisaria.

Otro ejemplo de disfunción inducida farmacológicamente se plantea en los frecuentes tratamientos prolongados con antinflamatorios tan comunes como la aspirina o la indometacina, que afectan directamente la síntesis de prostaglandinas E2, que constituyen uno de los factores indispensables para la liberación del GnRH hipotalámico.

La anorexia nerviosa constituye un modelo paradigmático de desorden psiconeuroendocrino, con un verdadero derrumbe general de la actividad hipotalámica, que impacta en todos los ejes endocrinos hipotálamo-dependientes.

La inhibición central de la secreción del GnRH, ocasiona el cese funcional del eje gonadal, con una singularidad propia de esta patología como es la pulsatilidad incrementada de LH nocturna, con una regresión hacia la modalidad funcional propia de la pubertad.

Complementariamente se comprueba la estimulación del eje suprarrenal, por un aumento en el cortisol (aunque con conservación del ritmo circadiano), así como una disminución de la función tiroidea con descenso en la trioiodotironina y un descenso GH (hormona de crecimiento), asociada con la mala nutrición que caracteriza este cuadro clínico.

Las amenorreas psicogénicas suelen también reconocerse como hipotalámicas y constituyen el tipo más frecuente de amenorrea. Incluyen todos los casos de cese de la función menstrual en mujeres en madurez sexual sin evidencia clínica de lesión orgánica del eje hipófiso-gonadal ni de otras endocrinopatías agregadas.

Comprenden los casos con lesiones destructivas hipotalámicas (de cualquier origen) o deficiencias congénitas en la producción de GnRH, y los casos con alteraciones funcionales (inducidas por fármacos, hiperprolactinemia, anorexia, estrés, sobreactividad física y alteraciones nutricionales).

La característica fisiopatológica de las amenorreas psicogénicas incluye la activación del eje ACTH-cortisol, una reducción en la frecuencia y/o amplitud de los pulsos de GnRH con una secreción asincrónica e inadecuada en FSH y LH, que frustra el proceso de foliculogénesis normal.

Otra constante en esta patología es el registro de un incremento en los péptidos opioides y en la dopamina, que presentan un efecto deletéreo comprobado sobre la secreción de GnRH hipotalámico.

En el caso especial de los trastornos del ciclo determinados por el ejercicio físico, la severidad de la disfunción suele estar relacionada con los factores referidos anteriormente (intensidad, tipo de actividad, etc.), así como por la presencia de alteraciones previas del ciclo y el impacto psicológico adicional (principalmente por competitividad).

Todos los factores involucrados en el desencadenamiento de los ciclos alterados se asocian con la activación de los sistemas neuroendocrinos vinculados con el estrés, confirmado por la elevación en ACTH, endorfinas, cortisol y prolactina. La consecuencia de dicha activación es el cese de liberación de GnRH hipotalámica, con la alteración en los pulsos de FSH y LH.

La pérdida de peso que suele incrementarse en forma proporcional con la intensidad de la actividad física, también contribuye a la etiopatogenia de la disfunción del ciclo, cuando implica un descenso de la masa grasa por debajo de un nivel crítico, señalado hace más de 30 años por Frisch, en un rango del 22% de la grasa corporal.

El proceso de desarrollo de disfunción del ciclo en estos casos, constituye una evidente estrategia natural de protección para un organismo que ha consumido en dicha actividad física una reserva energética que resulta indispensable para asegurar una buena perspectiva evolutiva en un eventual embarazo. Así, resulta fácilmente comprensible el habitual desarrollo inicial de un defecto de la fase lútea (que ya implica un grado de subfertilidad), con una progreción hacia la oligomenorrea creciente, proporcional a las características de la actividad física señaladas, hasta que, finalmente, se instala la amenorrea.

El grupo de amenorreas por disfunción hipotálamo-hipofisarias incluyen lesiones orgánicas del hipotálamo (congénitas como el síndrome de Kallman con ausencia de células generadoras de GnRH o adquiridas por lesiones traumáticas, compresivas o destructivas tumorales) y de la hipófisis (tumores funcionantes y no funcionantes, alteraciones vasculares como el síndrome de Shehan o la apoplejía hipofisaria y el síndrome de la silla turca vacía).

La disfunción del ciclo en dichas patologías esta fisiopatológicamente condicionada por la lesión determinante del cuadro nosológico. Así, en la hiperprolactinemia tumoral se explica por la desregulación dopaminérgica e impacto sobre la liberación del GnRH, en el síndrome de Shehan por la insuficiencia secretaria parcial o completa por lesión del gonadotropo , en las lesiones tumorales (funcionantes o no funcionantes de cualquier origen) o en las lesiones traumáticas o compresivas (con sección anatómica o funcional del tallo hipofisario) por la interrupción de la aferencia del GnRH hipotalámico.

Una última variante de amenorrea hipotalámica, es la conocida como amenorrea post-píldora, desarrollada luego de tratamientos con anticonceptivos orales y plantea una fisiopatología intrigante, puesto que no existen evidencias concluyentes para sugerir una relación causa-efecto entre el tratamiento, y la anovulación ulterior. Suelen detectarse antecedentes de amenorreas o de diversas irregularidades menstruales previas al tratamiento y también puede ser el resultado del desarrollo de una disfunción hipotálamo-hipofisaria coincidente durante el mismo. Es habitual el registro de un incremento leve a moderado de la prolactina sérica, siendo importante descartar la presencia de un adenoma prolactínico, ante la evidencia de estigmas clínicos que lo justifiquen.

Fuente: Manual de Ginecología Clínica 2009

NOTA: Recomendamos que tome este artículo de manera informativa, ante cualquier síntoma que usted o sus conocidos padezcan concurra a su médico. “Ninguna información suplanta la revisación minuciosa del especialista”.