El Síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el desorden endocrino más frecuente en las mujeres en edad reproductiva (5-10%). Clínicamente se caracteriza por la presencia de signos de hiperandrogenismo, como acné, seborrea e hirsutismo, en forma aislada o asociados entre sí, junto a alteraciones del ciclo menstrual, infertilidad y obesidad. En los últimos años, múltiples evidencias sugieren que muchas mujeres con SOP tienen insulinorresistencia y disfunción de la célula B, lo que les aumentaría el riesgo de intolerancia a los hidratos de carbono. También en las adolescentes, el SOP es el factor de riesgo más importante para desarrollar diabetes e intolerancia a la glucosa. La hiperinsulinemia que caracteriza a la insulinorresistencia, ha sido implicada en la fisiopatología del SOP y en el desarrollo de un perfil lipídico aterogénico que aumentaría el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Definición de SOP

La falta de uniformidad en los hallazgos clínicos y del laboratorio ha dificultado el diagnóstico universal del SOP. En realidad, el diagnóstico es el producto de un consenso y de la exclusión de otras entidades. En el 2003  se establecieron los tres criterios con que se define al cuadro. Para el diagnóstico, es necesaria la presencia de por lo menos 2 de los 3 criterios.

Consenso de Rotterdam:

• Oligomenorrea y/o anovulación crónica.

• Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico.

• Ecografía transvaginal; ovarios poliquísticos con 12 o más folículos en cada ovario, de 2-9 mm de diámetro y/o aumento del volumen ovárico (>10 ml). Se omiten la distribución folicular y el incremento de la ecogenicidad estromal.

Al diagnóstico de SOP se llega con los criterios antedichos, pero luego de excluir otras causas de hiperandrogenismo, como la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), el síndrome de Cushing y el tumor virilizante secretante de andrógenos.

Perfil endocrino

Aunque la patogénesis es aún controvertida, existen evidencias de que entre el 55 y el 75% de las mujeres con SOP, tienen una inapropiada secreción de gonadotrofinas. La administración de GnRH origina una respuesta exagerada de la LH, evidenciando una hiperactividad del eje hipotálamo hipofisario. Están aumentadas la frecuencia y la amplitud de los pulsos de secreción de LH, mientras que la FSH se mantiene tónicamente en el rango de la etapa medio folicular. No está claro aún si el incremento selectivo de la secreción de LH es una consecuencia del aumento de la frecuencia o de la amplitud de los pulsos de GnRH, en forma independiente o combinada. Estos hallazgos podrían sugerir que esta disfunción hipotálamo hipofisaria estaría involucrada en la patogénesis del síndrome. Sin embargo, si se administra a una mujer con SOP un agonista del GnRH, el patrón pulsatil de la LH se normaliza. En otros estados hiperandrogénicos, como la HSC, también se observa un aumento en la concentración de LH. Ambas evidencias sugieren que el aumento de la LH podría ser secundario al incremento de los andrógenos y no a un defecto central primario. Tampoco pudo demostrarse una alteración concluyente de la neurorregulación hipotalámica, ya que la administración a mujeres con SOP de naltrexone (agonista opioide), bromoergocriptina (agonista dopaminérgico) o metoclorpramida (antagonista dopaminérgico), sólo indujeron pequeños cambios en la pulsatilidad de la LH. Si bien no está definitivamente demostrado, la liberación del GnRH podría estar aumentada por una disminución en la sensibilidad del generador hipotalámico del pulso del GnRH al feedback negativo del estradiol y la progesterona.

La relativa disminución de la FSH, podría también explicarse por el aumento en la frecuencia de los pulsos de GnRH o por la acción de factores paracrinos hipofisarios o circulantes. Cualquiera sea la causa, la alteración del eje GnRH-LH explica algunos de los síntomas del SOP: la baja concentración de FSH lleva a una ineficiente e incompleta maduración folicular lo que las vuelve incapaces de aromatizar adecuadamente los andrógenos. A su vez, la elevada concentración de la LH promueve la hiperplasia de la teca y en consecuencia al incremento de la síntesis de andrógenos. El círculo vicioso del SOP está creado: el desorden gonadotrófico aumenta la secreción androgénica, que a su vez altera el feedback esteroideo, perpetuando la alteración de la secreción gonadotrófica.

La hiperandrogenemia es clave en este síndrome, su origen es predominantemente ovárico, aunque frecuentemente la secreción suprarrenal también está aumentada. Este hallazgo reflejaría que habría un defecto común al ovario y a la suprarrenal, ya que la concentración de ACTH no está aumentada. La mayoría de las mujeres con SOP tienen una concentración plasmática de andrógenos más elevada que las mujeres normales, incluyendo a la A4, testosterona, 170- hidroxiprogesterana, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y testosterona libre. El nivel de andrógenos circulante no guarda relación con la severidad de los signos clínicos del hiperandrogenismo (acné e hirsutismo). Otros factores, como la etnia, modificarían la expresión clínica.

Tanto a través de la cateterización de las venas ováricas, como: 1) de la estimulación ovárica con hCG, 2) la supresión gonadotrófica con anticonceptivos o con el análogo del GnRH, se ha podido demostrar que el ovario de las mujeres con SOP produce una cantidad aumentada de andrógenos. En la fase aguda (flare up) de la administración de GnRH, las mujeres con SOP producen tres, veces más 170- hidroxiprogesterona que las mujeres normales. Esto sugiere que la actividad de la 170- hidroxilasa estaría aumentada, en tanto que la de la 17-20 desmolasa estaría disminuída. Este fenómeno se observa no sólo “in vivo”, sino en cultivo de células tecales de mujeres con SOP, lo que hablaría de un defecto genético. En estudios moleculares se ha demostrado que la transcripción del gen CYP17, que codifica para la citocromo P450 C17, está aumentada en las células tecales de las mujeres con SOP, que este fenotipo sería estable para esa población y que no sólo habría una mayor expresión del CYP 17, sino un aumento en la actividad de otras enzimas incluyendo a la CYP11A y a la 3b- hidroxiesteroide dehidrogenasa. El aumento de la secreción de testosterona por el ovario, sería la consecuencia del aumento de la A4 , sustrato de la 17b hidroxiesteroide dehidrogenasa, más que de una alteración en su actividad. A pesar de que la actividad de la aromatasa de las células de la granulosa está incrementada, es insuficiente para aromatizar esa masa aumentada de andrógenos que generan las células tecales. Este aumento en la actividad de la aramatasa, además de la conversión periférica de los andrógenos, podría explicar el hiperestrogenismo que a veces se observa en estas pacientes.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de SOP se realiza tras la exclusión de otras causas más infrecuentes de hiperandrogenismo con trastornos menstruales. Estos son: la HSC, tumores virilizantes del ovario (tumores de Sertoli-Leydig, tumores de la teca-granulosa) y la suprarrenal (adenoma, carcinoma), hipertecosis ovárica, síndromes de severa resistencia a la insulina (Ieprechaunismo, lipodistrofia) e hipertricosis vinculada a drogas (ciclosporina, hidantoínas).

Cuadro clinico

Habitualmente en la etapa peripuberal comienzan las alteraciones del ciclo. Son características la pérdidas menstruales irregulares, con 6 o menos menstruaciones en el año, hasta la amenorrea (90 días o más). Ocasionalmente las pérdidas son mensuales, pero habitualmente con anovulación. Excepcionalmente puede presentarse como una amenorrea primaria. En las adolescentes la maduración del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico suele requerir alrededor de 1,5 años. La prolongación de los trastornos del ciclo más allá de ese período y más aún después de 3 años, son altamente sospechosos de SOP. En esta etapa aparece el hiperandrogenismo con hirsutismo y/o acné. Es conveniente cuantificar la cantidad y la localización del pelo terminal utilizando un método objetivo como el escala de Ferriman-Gallweyque clasifica la intensidad del vello (1 a 4 cruces) en 9 regiones (patilla, bozo, mentón, intermamario, periareolar, línea alba, escape a muslos, sacro y dorsal) y permite evaluar la respuesta al tratamiento. No suelen observarse signos de virilización (recesos frontales, clitoromegalia o hábito masculino).

Cuadro bioquímico

Es clásico en las mujeres con SOP el incremento en la concentración plasmática de testosterona, A4, DHEA, DHEAS y 17a hidroxiprogesterona. Los ovarios son los responsables del incremento en la testosterona, A4 y 17a hidroxiprogesterona. Mientras que las suprarrenales son la fuente de la DHEA y DHEAS. Sin embargo, la DHEAS también puede encontrarse en baja concentración como consecuencia del aumento del clearance inducido por la hiperinsulinemia. La hiperandrogenemia estimula los tejidos blanco androgenodependientes y aumenta la aromatización en la piel, cerebro, músculos y tejido adiposo. La estrona es el estrógeno sérico que se halla en mayor concentración en las mujeres hiperandrogénicas anovuladoras. Se origina tras la aromatización extraglandular de la A4. El estradiol suele tener una concentración dentro del rango normal aunque la producción ovárica está disminuida. Deriva fundamentalmente de la interconversión de la estrona a estradiol y de la aromatización extraglandular de la testosterona. La SH8G suele estar disminuída especialmente en las pacientes insulinorresistentes, lo que aumenta la biodisponibilidad de la testosterona. En ausencia de ovulación la concentración de progesterona es prácticamente inexistente.

En la practica la determinación de la concentración de insulina, glucemia y el cálculo del índice HOMA suelen ser suficientes para la detección de la insulinorresistencia.

La evaluación endocrina mínima de una paciente con SOP debe incluir la determinación de la testosterona total, DHEAS y 17a hidroxiprogesterona. Si al diagnóstico de SOP se llega por exclusión, con una concentración de testosterona menor 2 ng/ml y una DHEAS menor de 7.000 ng/ml se habrá descartado un tumor secretante de andrógenos ovárico y suprarrenal, respectivamente. Una concentración de 17a hidroxiprogesterona mayor de 3 ng/ml sugiere de una HSC, la que se descartará con una prueba de estímulo con ACTH. Es conveniente incluir en la evaluación la determinación de TSH (para descartar una poliquistosis secundaria a hipotiroidismo) y prolactina como parte de la evaluación de una oligomenorrea.

La determinación de las gonadotrofinas, especialmente en caso de una amenorrea, es útil para descartar una falla ovárica precoz pero no para el diagnóstico de SOP. La evaluación debe incluir un laboratorio de rutina con hepatograma y perfil lipídico.

El SOP es un cuadro endocrino y metabólico complejo, que se desarrolla en una población de mujeres jóvenes, que puede comprometer su función reproductiva en la etapa fértil y probablemente impactar en la morbilidad a largo plazo, de allí la importancia de su detección y tratamiento tempranas.

Fuente: Manual de Ginecología Clínica 2009

NOTA: Recomendamos que tome este artículo de manera informativa, ante cualquier síntoma que usted o sus conocidos padezcan concurra a su médico. “Ninguna información suplanta la revisación minuciosa del especialista”.