La mayoría de las hipoglucemias se producen por drogas, siendo más del 90% de los afectados pacientes diabéticos, en particular con la combinación de insulina o sulfonilureas con etanol. La insuficiencia hepática o renal actúan como factores agravantes.

¿Por qué es importante considerar a la hipoglucemia como determinante de la evolución en estos pacientes?

• En pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2 tratados con insulina, la hipoglucemia se convierte en el factor limitante para su control y tratamiento, debido fundamentalmente a las manifestaciones neuroglucopénicas.

• En pacientes medicados con hipoglucemiantes orales, la hipoglucemia es un fenómeno frecuente asociado al tratamiento con sulfonilureas y en menor medida con meglitinidas. La hipoglucemia en el curso de un tratamiento con sulfonilureas (en particular en las de primera generación y/o vida media prolongada, como es el caso del uso de clorpropamida y glibenclamida), puede ser fatal o producir daño neurológico irreversible.

• La hipoglucemia por sulfonilureas, implica error del paciente (toma incorrecta de la medicación o ingesta de etanol), o del médico (conformando una iatrogenia, cuando se indican estas drogas en pacientes añosos o con depuración renal alterada).

• Es de destacar que en general estas drogas tienen metabolismo hepático y depuración renal por lo que se desaconsejan cuando el clearance renal es menor de 40ml por min o presentan trastornos de la función hepática.

CLASIFICACION DE LAS HIPOGLUCEMIAS

*HIPOGLUCEMIA POSTABSORTIVA (DE AYUNO)

*HIPOGLUCEMIA POSTPRANDIAL (REACTIVA)

*HIPOGLUCEMIA ALIMENTARIA

*DROGAS

• Insulina y sulfonilureas
• Etanol
• Pentamidina, quinina
• Aecainida, disopiramida
• Betabloqueantes
• Aines
• Salicilatos
• Sulfonamidas, ieca,etc .

*AFECCIONES SEVERAS-DEFICIENCIAS ENZIMATICAS

• Insuficiencia hepática
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia cardiaca
• Anorexia nerviosa
• Sepsis

*DEFICIENCIAS HORMONALES

• Cortisol y/u hormona del crecimiento IDIOPATICA
• Glucagon y adrenalina

*HIPOGLUCEMIA TUMORAL- INSULINOMAS
*EN DIABETES O EN INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.
*HIPOGLUCEMIA AUTOINMUNE
*HIPOGLUCEMIA CONGÉNITA

Cuadro clínico

MANIFESTACIONES SEGUN EL NIVEL DE GLUCEMIA

Síntomas hipoglucémicos de alerta

Menor a 58mg/dl

Diaforesis
Temblores
Astenia
Hambre
Palidez
Ansiedad
Sensación de hormigueo
Palpitaciones
Sed
Náuseas
HTA
Arritmias
Angor
Hipertensión pulmonar
Alteración en la percepción

Menor a 54mg/dl

Disfunción cognitiva y otras manifestaciones neuroglucopénicas
Desorientación
Confusión
Mareos
Incordinación
Convulsiones
Hemiparesia
Diplopia
Coma
Miosis bradicárdica
Muerte hipotérmica

La tríada de WHIPPLE aún hoy constituye la prueba diagnóstica más segura y perfecta de hipoglucemia.

1. Sintomatología compatible con hipoglucemia.

2. Glucemia plasmática venosa anormalmente baja.

3. Recuperación de la clínica tras la administración de glúcidos.

• El cuadro clínico podrá ir desde una hipoglucemia asintómatica, hasta un grado grave de presentación.

• Si bien el valor que se toma como glucemia baja es variable según el paciente ya menudo arbitrario, a grandes rasgos valores de glucemias entre 50 a 70mg por dl son sospechosos de hipoglucemia y aquellos por debajo de 50 mg por dl son confirmatorios de hipoglucemia, sobre todo después de un período de ayuno.

• Dentro de este contexto, hay que tener en cuenta que las hipoglucemias asintomáticas reiteradas aumentan el riesgo de presentar una hipoglucemia severa.

• Las hipoglucemias nocturnas representan cerca del 60% de todas las hipoglucemias, y frecuentemente son asintomáticas. Pero estas crisis nocturnas también pueden incluir entre la manera de presentación convulsiones o depreesión del sensorio. Cuando no son percibidas al despertar el paciente refiere cefaleas, astenia o deterioro cognitivo aun estando en ese momento con normoglucemia.

• El 80% de los pacientes diabéticos tipo 1 que al momento de dormir presentan una glucemia menor a 110 mg por dl sufren de hipoglucemia nocturnas.

Clásicamente, las manifestaciones clínicas se dividen en dos tipos:

Síndrome neurogénico o de alerta. Síndrome neuroglucopénico.

La sintomatología neurogénica o de alerta es la consecuencia de la activación del sistema autónomo ante la hipoglucemia, y es importante recordar que dichas manifestaciones pueden no presentarse en pacientes diabéticos con complicaciones crónicas autonómicas y pasar inadvertidas pasando directamente al coma.

Riesgos de iatrogenia

Los riesgos más importantes de cometer iatrogenia derivan directamente de la falta del accionar médico frente a una emergencia con vital repercusión en la sobrevida del paciente, y/o no reconocer los factores de riesgo, causas desencadenantes y agravantes de estos cuadros.

DAÑO EMERGENTE DEL MANEJO MÉDICO DEL PROBLEMA ANALIZADO: el daño está directamente relacionado al porcentaje de mortalidad que tiene la enfermedad. Como toda patología que constituya una emergencia médica, el índice de sospecha y el accionar médico en los primeros momentos de detectada define en la mayoría de los casos, la evolución y el pronóstico del paciente.

RECONOCIMIENTO y PREVENCIÓN DE LA IATROGENIA: A manera de ejemplo se podrían citar los errores más frecuentes del accionar médico:

• No realizar una correcta valoración del paciente soporoso, en estos casos la oxigenoterapia es una de las medidas más adecuadas para evitar daño neuronal permanente.

• No identificar factores de riesgo y causas desencadenantes para su correccción inmediata, que aumentan la tasa de mortalidad y morbilidad. (por ejemplo: infecciones, IAM, pancreatitis aguda, etcétera).

• Minimizar los síntomas que pueda traer un paciente diabético o no, en cuanto a ritmo de diuresis, trastornos del sensorio, polifagia, polidipsia, astenia marcada, dolor precordial, dolor abdominal, cuadros diarreicos agudos, cuadros febriles de origen indefinidos, etcétera. Frente a estos pacientes, ya sean niños o adultos, no perdemos nada realizando una glucemia oportunamente.