Definición

Se incluye bajo esta denominación un conjunto de procesos infecciosos de los tejidos blandos (piel, celular subcutáneo, músculo, fascias) provocado por diversos agentes bacterianos, en particular microorganismos anaerobios. Gran parte de estas infecciones son de etiología polimicrobiana.Estas enfermedades registran un alto índice de mortalidad (hasta el 76%) y de complicaciones médicas y quirúrgicas, en especial en el huésped inmunodeprimido. Su espectro de gravedad es variable, por cuanto abarca desde infecciones leves o moderadas hasta cuadros de alto riesgo (gangrena) que pueden provocarle la muerte. Estos últimos constituyen verdaderas emergencias que exigen conductas médicas rápidas y adecuadas.    La iatrogenia derivada de la omisión del diagnóstico o la adopción de decisiones incorrectas es causa frecuente de juicios por mala praxis.

Clasificación y bacteriología

• Infecciones clostridiales (gangrena gaseosa): provocadas por especies del género clostridium, en particular CI. perfringens y CI. septicum. De acuerdo al compromiso anatómico pueden clasificarse en celulitis y miositis (verdadera gangrena).

• Infecciones no clostridiales o Gangrena estreptocóccica: Streptococcus beta hemolítico grupo A (Cepas toxigénicas), Streptococcus grupo B, enterococo.o Gangrena sinérgica (de heridas quirúrgicas): Por asociaciones bacterianas: Streptococcus microaerofílico no hemolítico, Staphilococcus aureus, enterobacterias, Pseudomonas sp.o Fascitis necrotizante: asociaciones bacterianas de aerobios anaerobios, hongos.

Ejemplo: Gangrena de Fournier

Cuadro clínico

Se hace hincapié en los cuadros de mayor gravedad relacionados con participación de bacterias anaerobias y en los cuales los datos clínicos propuestos adquieren el significado de alarma ante la emergencia.

¡Es esencial que los datos relevantes sean registrados cuidadosamente en historia clínica del paciente con letra clara y legible!

Criterios de diagnósticos del cuadro local (en el sector de tejidos blandos afectado)

• Crepitación palpable o audible y/o evidencia radiológica de gas en los tejidos.

• Secreción fétida.

• Dolor intenso, no habitual, desproporcionado.

• Necrosis local.

• Flictenas.

Con dos de estos criterios presentes se impone la sospecha clínica

Criterios de diagnóstico del síndrome tóxico precoz (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

• Taquicardia (>90/minuto).

• Taquipnea (>20/minuto).

• Fiebre (>38°).

•Oligoanuria <400 ml/24 horas).

• Leucocitosis con neutrofilia (>10.000, >70% de neutrófilos).

Con dos de estos criterios se impone la sospecha clínica.  La aparición de ictericia, trastornos hemorrágicos, insuficiencia renal, hipoperfusión tisular son de aparición tardía y no aportan ventajas para el diagnóstico precoz).

Estudios a solicitar

Obligatorios

• Citológico (frecuente la leucocitosis marcada con desviación a la izquierda).

• Recuento de plaquetas.

• Creatininemia.

• Uremia.

• Orina.

• Hematocrito.

• Glucemia.

• Tiempo de protrombina.

• Tiempo de coagulación.

Facultativo: Según gravedad del síndrome tóxico y eventuales complicaciones:

• Estado ácido base.

• Ionograma.

• Bilirrubinemia.

• Enzimas hepáticas.

• Albuminemia.

• Electrocardiograma.

• Rx de lesión local (permite visualizar el gas en los tejidos blandos) y de tórax.

• Otros estudios de hemostasia.

• Estudios bacteriológicos: aunque se recomienda la solicitud e estudios bacteriológicos en todos los casos (para aerobios y anaerobios) sus resultados no son imprescindibles para la elección de antibióticos en la emergencia. Las muestras deberán extraerse preferentemente por punción aspirativa del tejido lesionado.

Conducta inicial

Siempre debe ser considerado como emergencia médica

• Cirugía: en todos los casos como indicación prioritaria.

• La técnica y la magnitud de la cirugía dependen del grado y profundidad del compromiso anatómico de los tejidos blandos afectados.

• Es imprescindible la prolija y completa remoción del foco, con eliminación de tejidos necróticos y desvitalizados.

• La amputación deberá considerarse en algunos casos de gangrena en miembros.

• Se recomienda la exposición de tejidos y lavado local con solución fisiológica y agua oxigenada.

• Antibióticos: inicialmente por vía endovenosa.

• Empíricos: De inmediato, después de la sospecha clínica y la toma de material para estudios bacteriológico: (Dosis para adulto de 70 kg).

• De espectro anti-anaeróbico:

Penicilina G: 8-12 M/día: Clostridium, cocos anaerobios, Streptococcus sp.

Ampicilina: 8-12 g/día: Clostridium, cocos anaerobios, enterococo.

Metronidazol: 5-2 g día: Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Prevotella sp.

Lincomicina o clindamicina: 1800 - 2400 mg/día: Clostridium, cocos anaerobios, Bacteroides, Staphylococcus, Streptococcus.

• De espectro antiaeróbico para cobertura de eventual flora asociada: (habitualmente enterobacterias, Pseudomonas sp, Staphylococcus sp).

Aminoglucósidos: gentamicina, amicacina.

Cefalosporinas: cefotaxime, ceftazidima, ceftriaxona.Ciprofloxacina.

Vancomicina.

•De espectro ampliado: imipenem, ertapenem, meropenem.

Otras medidas: Reposición de líquidos, control de medio interno, hemostasia.

Fuente: Guía de Emergencias Clínicas