Rabia
Qué es?
La rabia es una antropozoonosis producida por un virus neurotropo que, tras penetrar por una solución de continuidad de la piel o a través de las mucosas, se fija en el SNC causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal. Enfermedad ampliamente extendida por el mundo, que condiciona más de 7 millones de tratamientos antirrábicos.
Etiología
Incluido en la familia Rhabdoviridae y perteneciente al género Lyssavirus, el virus de la rabia es RNA monocatenario y tiene forma de proyectil. Su nucleocápside es helicoidal y la envoltura, de naturaleza glucoproteica, presenta una serie de proyecciones antigénicas que posibilitan su unión a los receptores celulares.
El virus de la rabia es frágil y resulta inactivado por el calor, las radiaciones ultravioletas, la luz solar, los valores extremos de pH y la mayoría de los antisépticos y desinfectantes (especialmente con los detergentes catiónicos derivados del amonio cuaternario). Sin embargo, puede permanecer estable durante algún tiempo en condiciones de congelación, desecación y putrefacción. Una característica especialmente importante en la elaboración de las vacunas es su inactivación, sin pérdida de sus propiedades antigénicas, por el formol, fenol y la betapropiolactona.
Epidemiología
La rabia tiene una distribución mundial debido a la existencia de un reservorio animal múltiple y difícil de erradicar. Actualmente son lugares exentos de rabia Australia, Nueva Zelanda, Japón, Hawai, Taiwán, Reino Unido, Irlanda y los países nórdicos. En Europa la enfermedad se ha controlado y reducido el número de casos espectacularmente, pero de forma heterogénea. Así, en 1996, se diagnosticaron 8.080 casos de rabia, ocho de ellos en personas (cinco procedentes de la Federación Rusa y tres importados de otros continentes). Desde 1978, España permanece libre de rabia en mamíferos terrestres, exceptuando las ciudades de Ceuta y Melilla, en las que se detectan anualmente algunos casos de rabia animal. En la península se ha detectado de forma esporádica la presencia de la enfermedad entre los murciélagos insectívoros.
Existen dos modelos epidemiológicos de rabia: el urbano, constituido por perros o gatos domésticos no inmunizados, y el selvático (reservorio permanente), integrado principalmente por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murciélagos, aunque se puede dar en cualquier animal de sangre caliente.
El reservorio salvaje predominante en cada continente es distinto; así, en Europa y Asia corresponde al zorro y al lobo; en América, a las mofetas, los mapaches y los murciélagos hematófogos (vampiros), y en África, al chacal y la mangosta.
La infección de los animales domésticos suele obedecer a una saturación de los reservorios salvajes de la infección, pudiendo verse afecto el hombre por cualquiera de los dos. Así, la afección humana suele ocurrir en lugares donde la rabia es enzoótica o epizoótica, hay muchos animales domésticos sin inmunizar y el contacto humano con el medio exterior es habitual. En España coexisten dos situaciones de riesgo epidemiológico. Por un lado, la eventual penetración por el sur de la península de rabia urbana procedente de países del norte de África que tienen una deficiente infraestructura veterinaria y donde esta enfermedad es enzoótica. Por otro lado, la posible penetración por el norte peninsular de rabia selvática, a partir de la enzootia vulpina de la Europa central, que progresa a razón de 30-40 km/año, y cuyo control depende básicamente de las acciones sanitarias tomadas en Francia y de la barrera geográfica que puedan representar los Pirineos.
El principal mecanismo de transmisión de la enfermedad es por mordedura a partir de la saliva del animal rabioso, aunque también podría producirse por lamedura en zonas lesionadas de la piel o en mucosas intactas. La OMS estima que el 99% de los casos humanos son debidos a mordeduras de perros. Otros mecanismos de transmisión más excepcionales que se han descrito son a través del trasplante de tejidos infectados (córnea) y por vía inhalatoria a partir del virus aerosolizado en laboratorios que trabajan con tejidos infectados o en cuevas a partir de secreciones de murciélagos.
La sensibilidad a la enfermedad es general y no existe inmunidad natural en el hombre.
Hay un mayor riesgo de exposición al virus rábico en personas laboralmente relacionadas con los reservorios de la enfermedad (veterinarios, personal de laboratorio, cazadores, criadores de animales, guardas forestales, personal de zoológicos, espeleólogos, entre otros), que requiere unas medidas de prevención específicas
Cuadro Clínico
Se reconocen cuatro fases o períodos: de incubación, prodrómico, de excitación y paralítico.
——————————————————————————–
Período de incubación. En el 95% de los casos, éste es inferior al año, oscilando por lo general entre 1 y 3 meses. Diversos factores pueden reducir su duración: la localización de la herida (sobre todo en la cabeza) y sus características (profundidad y multiplicidad relacionadas con la agresividad del animal), la presencia de ropa en el momento de sufrir la agresión (barrera física) y el estrés agudo o la administración de glucocorticoides (disminuyen la respuesta inmune a la vacunación).
——————————————————————————–
Período prodrómico. Dura 1-2 días (fase melancólica) y se manifiesta por fiebre, cefalea, anorexia, fatiga, náuseas, vómitos, tos y, sobre todo, alteraciones psíquicas, que pueden sugerir una afección neurológica (ansiedad, depresión, irritabilidad, insomnio, nerviosismo, agitación, aprensión, temor). En este estadio son frecuentes las parestesias y/o fasciculaciones y los trastornos de la respiración, de la fonación y de la musculatura faríngea (odinofagia). Este período se superpone con la etapa neurológica aguda, que se inicia cuando el paciente desarrolla signos objetivos de afección del SNC.
——————————————————————————–
Período de excitación (neurológico agudo). Su duración es de 1-3 días; inicialmente incluye hiperactividad, excitación, desorientación, hiperreflexia, alucinaciones, convulsiones y alteraciones conductuales. El enfermo presenta períodos de agitación que alternan con fases de calma, cada vez más escasas. Los episodios hiperactivos pueden ocurrir espontáneamente o ser provocados por diferentes estímulos (visuales, auditivos, táctiles). La respiración es irregular, y son característicos la salivación espumosa y los espasmos de los músculos faríngeos y laríngeos, provocados por la ingestión de líquidos o simplemente por su visualización (hidrofobia), así como por soplar aire en la cara del paciente (aerofobia).
Hay espasmos clónicos de las extremidades y de los músculos del tronco, con aumento creciente de la excitabilidad mental y accesos maníacos de furor y angustia interna (rabia furiosa).
Otras alteraciones descritas en este período incluyen hipertermia, meningismo, fasciculaciones musculares y, en ocasiones, priapismo y eyaculación espontánea.
En algunos casos excepcionales este período de excitación puede estar sustituido por parálisis flácida (rabia paralítica).
Si en este período el enfermo no ha fallecido de forma súbita (habitualmente por un paro respiratorio o cardíaco), evoluciona a la fase paralítica de la rabia.
——————————————————————————–
Período paralítico. Etapa breve (1 día) y final de la enfermedad, en la que simultáneamente a la disminución de los fenómenos de excitación se produce parálisis de las extremidades y de los pares craneales, así como alteraciones del sistema nervioso vegetativo (afección pupilar, hipotensión postural, aumento de transpiración, lagrimeo y salivación). Se instaura una parálisis muscular generalizada y sobreviene la muerte por apnea de origen bulbar.
Hay que destacar que en ocasiones la rabia se ha presentado como una parálisis ascendente similar al síndrome de Guillain-Barré. Esta modalidad se ha manifestado en pacientes que han recibido profilaxis antirrábica postexposición y en los agredidos por murciélagos.
Complicaciones
Las complicaciones pueden ser múltiples y aparecen en los períodos avanzados de la enfermedad, al instaurar medidas de soporte general (respiración asistida). Entre ellas cabe destacar: diabetes insípida por secreción inapropiada de hormona antidiurética, arritmias cardíacas, inestabilidad vasomotora, distrés respiratorio, íleo paralítico, hemorragias gastrointestinales, insuficiencia renal aguda, sobreinfección respiratoria, miocarditis y trombosis.
Diagnóstico
En las fases iniciales de la enfermedad las pruebas analíticas convencionales son normales, observándose en algunos casos leucocitosis.
El diagnóstico específico de la rabia depende de: a) aislamiento del virus en las secreciones infectadas (saliva, LCR) o en los tejidos (cerebro); b) demostración serológica de la infección aguda; en ausencia de inmunización previa, la elevación al cuádruple del título de anticuerpos neutralizantes contra el virus rábico en sucesivas muestras establece el diagnóstico; si el paciente fue vacunado previamente, hay que investigar los anticuerpos neutralizantes en el LCR, ya que la vacunación no los produce, o lo hace a títulos muy bajos en comparación con la infección natural, y c) demostración del antígeno vírico en los tejidos infectados (cerebro, biopsia cutánea o craneal). Las muestras cerebrales procedentes de la autopsia o de las biopsias pueden inocularse en el ratón para aislar el virus, teñirse con anticuerpos fluorescentes del antígeno vírico o someterse a un examen histológico para identificar los corpúsculos de Negri. Las tres opciones son fiables y sensibles. Por lo que respecta al animal agresor, si éste puede ser observado durante 10 días, la aparición de algún signo de enfermedad hace preceptivo su sacrificio y, mediante un protocolo de medidas técnicas específicas, la búsqueda de los corpúsculos de Negri.
Pronóstico
El pronóstico de la rabia es muy grave. Una vez iniciada la sintomatología de la enfermedad, su letalidad es prácticamente del 100%. Los tres casos descritos de supervivencia recibieron profilaxis preexposición o postexposición.
Tratamiento
Al no disponerse de una quimioterapia específica para la rabia clínica, las medidas terapéuticas se basan en los cuidados intensivos de soporte destinados a conservar la función cardiorrespiratoria. No deben emplearse los glucocorticoides aunque aparezca edema cerebral. La utilización de dosis elevadas de inmunoglobulina específica y la vacunación una vez iniciada la enfermedad no han proporcionado resultados satisfactorios.
Tampoco han tenido éxito los ensayos con agentes antivíricos (interferón). Estas circunstancias determinan que la profilaxis antirrábica sea la única alternativa eficaz para evitar las consecuencias mortales de la enfermedad.
Profilaxis
Las medidas disponibles para la prevención de la rabia se fundamentan en la inmunización activa (vacunación) y en la inmunización pasiva (gammaglobulina humana antirrábica).
Las actuales vacunas de virus muertos (cepa Pitman Moore), obtenidas en cultivos de células diploides de origen humano (WI-38) e inactivadas por la betapropiolactona, producen una inducción rápida y elevada de anticuerpos neutralizantes y no presentan complicaciones neuroparalíticas al carecer de mielina en su composición. Los recientes avances en la vacunación antirrábica se orientan hacia la obtención de vacunas con la glucoproteína G de la membrana mediante ingeniería genética.
La gammaglobulina humana antirrábica proporciona un aporte puntual y rápido de anticuerpos, de gran importancia en los casos graves, y como medida complementaria a la vacunación.
Consiste en la vacunación antirrábica de grupos de elevado riesgo ocupacional (veterinarios, personal de laboratorios, zoológicos, espeleólogos) o de viajeros a determinadas zonas selváticas. La pauta vacunal consiste en tres dosis los días 0, 7 y 21 o 28, con dosis únicas de refuerzo a los 3 años si persiste el riesgo epidemiológico.
Una situación especial es la referida al personal sanitario expuesto ante un caso clínico de rabia, ya que el virus puede estar presente en la saliva, las lágrimas, la orina y otros líquidos o tejidos corporales; si se toman las debidas precauciones (guantes, mascarillas, gafas), no es necesaria la inmunización, a menos que se origine una situación de riesgo epidemiológico postexposición.
Los fómites y los productos del enfermo deben tratarse con estrictos procedimientos de esterilización. Las precauciones universales para la manipulación de la sangre son suficientes, ya que no se ha aislado el virus de la sangre humana.
MEDIDAS A TOMAR POSEXPOSICIÓN
-Tratamiento local de la herida. Debe ser rápido, mediante lavado con agua y jabón y aplicación posterior de antisépticos específicos como alcohol, tintura de yodo o compuestos del amonio cuaternario. Hay que efectuar profilaxis antitetánica y antimicrobiana y evitar la sutura quirúrgica de la herida.
-Vacunación. La vacuna de células diploides se administra por vía intramuscular en la región deltoidea en el adulto y en la región anterolateral del muslo en los niños pequeños. Se debe evitar la región glútea, ya que en ésta puede ser interferido su poder inmunógeno. Se administran 4 dosis según la pauta vacunal recomendada de 2-1-1 dosis (de 1 mL cada una) los días 0, 7 y 21. En caso de realizar pruebas serológicas para el control de anticuerpos neutralizantes, éstas pueden practicarse después de la tercera semana. La primera dosis de vacuna debe aumentarse al doble o al triple de la cantidad normal cuando la inmunoglobulina antirrábica no esté disponible o se haya administrado previamente a la vacuna, haya existido un retraso de 48 h o más en la profilaxis, en personas con enfermedades crónicas subyacentes, malnutriciones graves o inmunodeficiencias previas.
-Inmunoglobulina humana antirrábica. Si se administra simultáneamente a la vacuna, debe aplicarse en un lugar anatómico diferente y con jeringa y agujas distintas. Se recomienda una dosis única de 20 U/kg de peso, infiltrando una fracción alrededor de la herida y el resto por vía intramuscular.
Fuente: Texto de Medicina Interna Farreras Rosman
NOTA: Recomendamos que tome este artículo de manera informativa, ante cualquier síntoma que usted o sus conocidos padezcan concurra a su médico. “Ninguna información suplanta la revisación minuciosa del especialista”.
ya hace mas de 100 años que Pasteur hiso la vacuna contra la rabia y aun sigue habiendo problemas con esta enfermedad…
saludos
Transcribo este comunicado del médico ALBERTO G. MENDOZA APARICIO del Colegio de Médicos Generales de Colombia, por considerarlo pertinente a esta situación tan patética y tristemente divulgada por los medios
Muchas personas son tan educadas que no hablan con la boca llena, pero no se preocupan de hacerlo con la cabeza hueca†Orson Welles
El señor Ministro de la Protección Social ha manifestado que con la asistencia técnica del Ministerio de Sanidad de España, se realizó un estudio durante los meses de septiembre pasado y febrero de este año, que involucró 2.287 historias clínicas de pacientes que estuvieron hospitalizados en diferentes centros asistenciales de Bogotá, Medellín, Cali, Tunja y Cartagena. Con base en este estudio, el Ministro Diego Palacio Betancourt concluyó que 18 de cada 100 personas que ingresan a un hospital son víctimas de los errores médicos.[1]
Es una obligación del Ministerio de la Enfermedad, eufemísticamente llamado de la Protección Social, publicar dicho estudio para analizarlo bajo la lupa de la objetividad y el análisis crítico y no presentar cifras y datos aislados en forma acomodada y con intencionalidad perversa como usualmente suele hacerlo el Ministro Palacio.
Es curioso, que a raíz del brote rábico presentado en el Departamento del Cauca (Municipio de Santander de Quilichao), el Ministro suelte cifras en forma irresponsable que generen confusión con respecto a quién es el responsable de las muertes de los niños caucanos. Es tendenciosa lo forma como son presentados los hechos de manera que parezca que todo lo que dice es verdad. “El mentiroso crónico acaba creyendo su propia mentiraâ€[2]
Las políticas, las acciones, financiación y los resultados en salud pública expresados en indicadores son responsabilidad del Ministerio a su cargo. Según él, los contactos tuvieron un desenlace mortal por una posible mala calidad de la atención, en un “diagnóstico equivocadoâ€, por parte de los médicos que los atendieron en ese municipio.
Es una vergüenza mundial que Colombia en pleno siglo XXI tenga que reportar casos de rabia humana urbana (enfermedad del medioevo), y más aún, que ocasione la muerte a personas pertenecientes a una franja de población caracterizada como prioritaria dentro de los compromisos del milenio. A los niños caucanos muertos no les llegó la política de la Seguridad Democrática para ofrecerles Protección Social por la no vacunación de los animales domésticos ante el descuido del programa de inmunización y la baja de la cobertura del mismo. Es clara la negligencia administrativa del ente rector de las políticas de salud a nivel nacional.
Por qué no tuvo la entereza de asumir los costos políticos de estas muertes, cargárselas a su ministerio, a la subestimada política de salud pública y al sistema y modelo actuales, que por estar inmersos en una estrategia de mercado, sólo favorecen la rentabilidad económica por encima del beneficio social. La tan cacareada estrategia de la calidad de la atención, es un sofisma para cazar incautos, atribuyéndole solo a los profesionales de la salud la responsabilidad de los resultados adversos y de los errores en la atención.
La atención en salud es el resultado de un complejo proceso en el que interactúan la contextualización político filosófica, el sistema-modelo de aseguramiento, la financiación, la forma como se prestan los servicios, las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones prestadoras de servicios de salud y los pacientes en toda su magnitud (nivel socioeconómico, cultural-educativo, raza, sexo, credo religioso, partido o grupo político, edad, la adherencia a los tratamientos y recomendaciones médicas), entre otros. No debemos perder de vista que no somos una profesión de resultados sino de medios.
Bajo el anterior contexto, queda claro entonces, que el señor Ministro lo que busca es dejar en la mente de todos los colombianos que nosotros los profesionales de la salud, y más concretamente los médicos, somos los responsables de todo lo malo que sucede dentro de la dinámica del sector salud. Este es un viejo cuento manido mediante el cual el gobierno pretende olímpicamente salvar su responsabilidad con respecto a un modelo neoliberal que después de 15 años / 4 meses de implementado, lo que existe es un panorama sombrío y de pronostico reservado, ya que todos los antecedentes que originaron el actual SGSSS, en la actualidad no solo persisten, sino que además de haberse agravados algunos, han surgido otros, lo cual ha generado la más profunda crisis en la salud en toda la historia política del país.
Los siguientes hechos nos dan la razón:
1- La posición hipertrófica hacia el control del gasto por parte de las EPSs viene causando serio deterioro de la calidad en vista que cuando la reducción va más allá del punto hipotético a partir del cual se pone en riesgo al paciente, induce una mayor morbilidad, mayor mortalidad, mayor discapacidad y mayor insatisfacción del paciente.[3]
2-Se ha venido presentando a partir de la implementación del actual sistema y modelo un deterioro de la calidad de la atención, del profesionalismo y del capital intelectual del sistema, con el consiguiente detrimento del Acto Médico. [4]
3- La salud paso de ser un derecho a una mercancía y con ese tratamiento se exige a los médicos prácticas que los obliga a violar la ética médica.[5]
4-La productividad mal entendida, induce a una evaluación de resultados a través de la medición del número de actos médicos por unidad de tiempo, con la evidente afectación de la calidad de la atención.[6]
5-En el terreno de la atención en salud, la eficiencia económica tiende a disminuir la calidad, la oportunidad y la eficacia del servicio.[7]
6-El tener un Plan Obligatorio de Salud (plan de beneficios) que desde hace 15 años no se actualiza con los adelantos técnico-científicos genera mala calidad de la atención.
7-La tecnología obsoleta con la que se apoya la atención en las instituciones tanto públicas como privadas, es imposible renovarla o modernizarla en las condiciones de pobreza económica, ya que el Estado, el mayor deudor, no cancela los servicios que le corresponde pagar. ¿En estas condiciones qué calidad puede tener el servicio y por qué responsabilizar a los profesionales de la salud el laborar en condiciones antiéticas?
8-“El conflicto y crisis que afronta la Educación Médica en nuestro país y la utilización de métodos pedagógicos caducos como el Método Crítico de Popper “ensayo-error†no pueden producir profesionales de la salud idóneos y competentes. Esta responsabilidad recae en el Ministerio de Educación Nacional y no es competencia de los médicos ni de sus organizaciones.[8]
9-Las EPS comienzan a cuestionar la atención hospitalaria como el modelo preferencial para el trabajo del médico, razón por la cual, vienen impulsando volver a la atención domiciliaria u “hospitalización en casaâ€, “hospital semanaâ€, “hospital día†por ser menos costosa y por lo tanto más rentable.
10-La aprobación de una Ley de Talento Humano en salud que busca aumentar las probabilidades de ocurrencia de resultados no con calidad sino a un menor valor, exigiéndoseles a los profesionales y técnicos del sector el cumplimiento de unos requisitos permanentes de actualización para garantizar criterios de calidad con cargo a su ya pauperizado bolsillo. Los costos que dicha actualización trae consigo, es responsabilidad solo de los profesionales. La Ley no obliga al Estado, ni a los intermediarios, ni a los prestadores (públicos o privados) a financiar con tiempo y dinero dicho proceso.
11-La fatiga del profesional de la salud por jornadas agotadoras para compensar ingresos dignos, que sumada al mal pago, sin descanso, sin vacaciones, trabajando a destajo, etc. no pueden generar buenos resultados.
12-Las presiones, chantajes y restricciones a que son sometidos los médicos por los administradores de las IPS e EPS frente a la formulación de medicamentos, la solicitud de ayudas de apoyo diagnóstico, órdenes de procedimientos quirúrgicos y otros, inducen a mala calidad de la atención.
Todas las anteriores situaciones inducen al error médico y generan daño a los pacientes por imprudencia, negligencia e impericia. Daños, dentro del cual, el médico poca responsabilidad tiene frente a las cuotas del Estado, las EPSs e IPSs. Otra cosa son los riesgos al que se someten los pacientes y que son inherentes a los procedimientos prescritos y que pueden presentarse a pesar de una buena práctica.
Una minoría de los colombianos recibe atención médica de buena calidad, la gran mayoría, recibe atención para pobres, “Medicina Basada en la Indigenciaâ€. La calidad de la atención en salud recibida está en concordaría con el estatus socioeconómico de las personas. Esa es la realidad del país y la explicación del por qué dos niños pobres del departamento del Cauca mueren de rabia humana urbana. Los médicos no somos los responsables ni de la crisis de la salud ni del Estado de Salud de los colombianos.â€Un solo caso de rabia es de altísima severidad, porque es el indicador de que el resto de la política sanitaria está cruzando por una debilidad muy grandeâ€[9]. “No basta con matar a palos a los gatos o vacunar indiscriminadamente a los perros†lo que hay que hacer es establecer una racional política estatal de Salud Pública de la que adolecemos.
ALBERTO G. MENDOZA APARICIO
Médico cirujano Universidad del Cauca
Especialista Administración de Servicios de Salud y Seguridad Social, Pontificia Universidad Javeriana.
Vicepresidente del Colegio Nacional de Médicos Generales de Colombia.
Bogotá, DC, 20 Abril de 2008
este blog me fue de mucha ayuda para un tp de biologia del colegio, en que tratamos del tema con mucha peocupación por los casos que hubo recintemente en argentina…muchas gracias!
I received 1 st home loans when I was 20 and that helped me very much. However, I need the small business loan also.