La diabetes mellitus no es en una afección única, sino un síndrome dentro del cual deben individualizarse diferentes entidades nosológicas. El nexo común de todas ellas es la hiperglucemia y sus consecuencias, es decir, las complicaciones específicas, las cuales son comunes a todas las formas de diabetes. La diabetes es un trastorno crónico de base genética caracterizado por tres tipos de manifestaciones: a) un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas como consecuencia de un déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina; b) un síndrome vascular que puede ser macroangiopático y microangiopático y que afecta todos los órganos, pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina, y c) un síndrome neuropático que puede ser a su vez autónomo y periférico.

A medida que han ido progresando los conocimientos sobre los factores etiológicos de la enfermedad, la lista de las distintas diabetes se ha ido ampliando, lo que ha dado lugar a sucesivas clasificaciones de la enfermedad. La última propuesta data de 1997 y es obra de un Comité de Expertos de la American Diabetic Assotiation (ADA), que además ha rectificado los criterios diagnósticos. La OMS no ha modificado de momento sus postulados de 1985, por lo que en esta edición se ha considerado oportuno incluirlas ambas, aun a riesgo de algunas reiteraciones y de generar cierta confusión. Es probable que en un futuro próximo la OMS acepte la propuesta del Comité de la ADA.

CLASIFICACIÓN DIABETES

Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mediada por procesos inmunes:
Es causada por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática.
Representa la mayoría de los casos con diabetes mellitus tipo 1.
Aunque lo común es que comience en niños o adultos jovenes, puede ocurrir a cualquier edad.
La tasa de destruccíon de la célula beta es bastante variable, pudiendo ser rápida en algunos individuos (principalmente niños) y lenta en otros (principalmente adultos).
El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes. Otros tienen moderada hiperglucemia basal que puede evolucionar rapidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infección o estrés. Algunos individuos, principalmente adultos, pueden mantener suficiente función residual de la célula beta, que previene durante años la aparición de cetoacidosis. Estos individuos pueden volverse eventualmente dependientes de la insulina, presentando riesgo de cetoacidosis y precisando tratamiento insulínico para sobrevivir. En las fases tardías de la enfermedad hay poca o ninguna secreción insulínica.
Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnóstico.
Estos pacientes son propensos a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitiligo y anemia perniciosa.
Diabetes idiopática:
La etiología no es conocida. Sólo una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, la mayoría de origen africano o asiático.
Existe un fuerte factor hereditario, no hay fenómenos autoinmunes, y no se asocia al HLA.
Los individuos con esta forma de diabetes pueden tener episodios de cetoacidosis, y presentar diversos grados de deficiencia insulínica entre los episodios. La necesidad aboluta de insulina puede aparecer y desaparecer.

Diabetes Mellitus tipo 2

Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, después de los 40 años
Caracterizada por resistencia insulínica asociada usualmente a un deficit relativo de insulina. Puede variar desde el predomino de la resistencia insulínica con un relativo deficit de insulina a un predominio del deficit en la secreción de insulina con resistencia insulínica.
La obesidad está presente en el 80 % de los pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los criterios tradicionales pueden presentar un aumento en el porcentaje de grasa distribuida de forma predominantemente en la región abdominal.
El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad física. es más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacionaly en individuos con hipertensión o dislipemia.
Representa el 90-95% de los casos de Diabetes Mellitus.
Suele tener un comienzo insidioso
Son resistentes a la cetoacidosis, aunque pueden presentarla en situaciones de estres o infección.
No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico.
Está frecuentemente asociada con una fuerte predisposición genética, sin embargo este facctor genético es complejo y no claramente definido.
Otros tipos específicos de diabetes

Defectos genéticos de la función de la célula beta:
Estas formas de diabetes se caracterizan por comienzo de hiperglucemia moderada a edades precoces de la vida. Antes conocidas como MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). Son hereditarias, con un modelo de herencia autosómico dominante.
Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3)
Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2)
Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1)
DNA mitocondrial
Otras

Defectos genéticos en la acción de la insulina
Resistencia insulínica tipo A
Leprechaunismo
Síndrome de Rabson-Mendenhall
Diabetes lipoatrófica
Otras

Enfermedades del páncreas exocrino:
Pancreatitis
Hemocromatosis
Traumatismo/pancreatectomía
Neoplasia
Fibrosis quística
Pancreatopatía fibrocalculosa
Otras
Endocrinopatías :
Acromegalia.
Feocromocitoma,
Cushing,
Glucagonoma,
Hipertiroidismo,
Somatostinoma,
Aldosteronoma,
Otras

Drogas:
Vacor
Pentamidina
Acido nicotínico
Corticoides
Hormonas tiroideas
Diazoxido
Agonistas beta-adrenérgicos
Tiazidas
Dilantin
Alfa-interferón
Otras

Infecciones
Rubeola congénita
Citomegalovirus
Otras

Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes
Síndrome “stiff-man”
Anticuerpos anti-receptor de insulina
Otras

Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes
Síndrome de Down
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Síndrome de Wolframs
Ataxia de Friedrichs
Corea de Huntington
Síndrome de Lawrence Moon Beidel
Distrofia miotónica
Porfiria
Síndrome de Parder Willi
Otros

Diabetes Gestacional

Es la Diabetes que comienza o se diagnostica por vez primera en el embarazo. Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos. En el post-parto pueden volver a la normalidad. Las mujeres con Diabetes gestacional tienen a corto, medio o largo plazo mayor riesgo de desarrollar DM2.
Alteración del metabolismo de la glucosa o Alteración de la Homeostasis de la Glucosa. Se incluyen dos categorías que se consideran factores de riesgo para futura diabetes y enfermedad cardiovascular.

Glucemia basal alterada (IFG: Impaired Fasting Glucose): Nueva categoría incluida en la clasificación de la Diabetes. Cuando la glucemia basal es >=110 mg/dl pero < 126 mg/dl

Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG o IGT: Impaired Glucose Tolerance)

Tolerancia anormal a la glucosa (TAG)

Mal denominada “intolerancia a la glucosa”, la TAG es una situación intermedia entre la normalidad y la diabetes. Los pacientes con TAG (sobrecarga de glucosa patológica pero sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes) presentan con mayor frecuencia que la población general enfermedad vascular, hipertensión, alteraciones electrocardiográficas y dislipemias. Entre el 10 y el 70% de estos pacientes evolucionan hacia una diabetes clínica en los 10-15 años siguientes, de modo que una proporción importante no progresan hacia la diabetes o incluso revierten a la normalidad, especialmente si adelgazan. Con estos datos, y para evitar el estigma psicológico y sociológico del término “diabetes”, se optó por la expresión diagnóstica “tolerancia anormal a la glucosa” en sustitución de antiguas denominaciones como diabetes latente o prediabetes.

SINDROME X

Fue descrito en 1988 por Reaven (también conocido como síndrome de insulinorresistencia o síndrome metabólico) y se caracteriza por la presencia de resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, frecuente TAG asociada con hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y disminución del HDL-colesterol y obesidad (especialmente abdominal o visceral). El interés del síndrome X reside en que la resistencia a la insulina (que se presenta especialmente en la vía no oxidativa en tejidos periféricos y que constituiría un rasgo heredado) parece ser responsable de las demás anomalías citadas, aunque también podría ser que sea sólo un componente secundario a la obesidad, a la historia familiar de diabetes o a la alteración de la glucemia. Probablemente el mecanismo por el cual el hiperinsulinismo produce hipertensión arterial sea a través de aumento de la actividad del intercambiador Na+/H+ (alteración comprobada en un subgrupo de hipertensos esenciales) y de incrementar la reabsorción tubular de sodio. El síndrome X no es una forma de diabetes, sino que se incluye aquí como una situación de riesgo para la cardiopatía isquémica.

La importancia de la educación sobre diabetes

A pesar de todos los avances en el tratamiento de la diabetes, la educación del paciente sobre su propia enfermedad sigue siendo la herramienta fundamental para el control de la diabetes. La gente que sufre de diabetes, a diferencia aquellos con muchos otros problemas médicos, no puede simplemente tomarse unas pastillas o insulina por la mañana, y olvidarse de su condición el resto del día. Cualquier diferencia el la dieta, el ejercicio, el nivel de estrés, u otros factores puede afectar el anivel de azúcar en la sangre. Por lo tanto, cuanto mejor conozacan los pacientes los efectos de estos factores, mejor será el control que puedan ganar sobre su condición.

También es necesario que la gente sepa qué puede hacer para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. ¡Por ejemplo, se estima que con un cuidado correcto de los pies, se podría prescindir de un 75% de todas las amputaciones en personas con diabetes!

Aunque las clases de educación sobre diabetes proporcionan infomración general útil, en el Diabetes and Hormone Center of the Pacific creemos que cada paciente debería recibir una educación a medida de sus necesidades concretas. Nuestro Centro suministra una evaluación completa de la condición médica de cada paciente, de sus actividades y su dieta. El equipo que confecciona esta evaluación incluye un médico, un tutor de diabetes, y un especialista en dietética. A continuación se desarrolla un plan de tratamiento que responde a las necesidades físicas, emocionales, dietéticas y educacionales de cada persona.

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