El síndrome de Sjogren es una exocrinopatía autoinmune, en la que se produce una insuficiencia de las glándulas exocrinas producida por la infiltración de estas por linfocitos CD 4. Las glándulas más comúnmente afectadas son las salivales y lacrimales, por lo que las manifestaciones características de la enfermedad son la xerostomía y xeroftalmía.
La enfermedad puede presentarse de forma aislada (sd. de Sjogren primario) o asociada a otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea, el LES o la ESP (S. de Sjogren secundario).
La enfermedad es propia de mujeres (9-1) de edad media,

Etiopatogenia

Se desconoce la etiología de la enfermedad, aunque indudablemente tiene una base autoinmune. La alteración fundamental es el infiltrado de las glándulas por una población de linfocitos T con fenotipo CD4 que secreta interleuquina 2 e interferón gamma. Se ha especulado con que el inicio del proceso autoinmune estuviese desencadenado por un retrovirus.
Aunque los linfocitos B no forman parte del infiltrado que se observa en las glándulas en una proporción importante, existe una hiperactividad de estas células que es la responsable de los anticuerpos circulantes (anti-Ro y anti-La) propios de la enfermedad.
Estas alteraciones se producirían en sujetos genéticamente predispuestos, como lo demuestran los estudios de susceptibilidad ge­nética que demuestra una mayor incidencia de los haplotipos HLA B8, DR3 Y DRw52 en los casos de Sjogren primario, y de DR4 en el Sjogren secundario a la artritis reumatoide.

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico está dominado por la afectación glandular.
La xerostomía o sequedad bucal es producida por la hipofunción de las glándulas salivares, produciendo dificultad para masticar alimen­tos secos, sensación urente, aumento de las caries dentales e incluso dificultad para hablar de forma prolongada. Es la manifestación más frecuente. En la exploración encontramos una mucosa oral seca, pe­gajosa y eritematosa. La saliva está ausente o es escasa y turbia. Ade­más se puede apreciar la atrofia de las papilas filiformes de la lengua. El aumento de tamaño de las glándulas salivares se produce hasta en el 60% de los casos de Sjogren primario y sin embargo, no es frecuente en las formas secundarias. Los episodios suelen ser unilaterales y cuando sean muy prolongados, obliga a descartar un linfoma.
Entre las exploraciones diagnósticas disponibles (sialografía, gam­magrafía parotídea, sialometría, ecografía o incluso resonancia parotí­dea etc ..) la más específica es la biopsia de glándula salivar menor, que permite demostrar la presencia de un infiltrado inflamatorio de célu­las mononucleares con desestructuración de los acinos glandulares.

La xeroftalmía (sequedad ocular) produce la queratoconjuntivitis seca (QCS) se manifiesta por la sensación de arenilla en los ojos, enroje­cimiento y quemazón. Para el diagnóstico se puede utilizar el test de Schirmer (que solo diagnostica hiposecreción lacrimal). el tiempo de rup­tura de la lágrima o el contenido en lisozima de esta. Para diagnosticar la QCS es necesario el estudio con lámpara de hendidura después de teñir con rosa de Bengala es positivo cuando aparecen erosiones puntifor­mes comeales y filamentos adheridos al epitelio corneal.
Aunque de forma menos característica, también resultan afecta­das otras glándulas exocrinas, que producen manifestaciones clínicas variables, como la aparición de infecciones del árbol traqueobronquial, la atrofia de la mucosa esofógica, la gastritis atrófica y la pancreatitis subclínica o la dispareunia.

Biopsia de una glándula salival en el Sjogren

Las manifestaciones extraglandularcs son propias dcl Sjogren pri­mario (30%) y no suelen aparecer en las formas secundarias. Son las que marcan el pronóstico de la enfermedad. Su importancia varía (des­de artralgias aisladas a la presencia de afectación visceral grave).

Articulares: lo más habitual es que los pacientes presentan una artromialgia de distribución y características parecidas a la fibromial­gia. En algunos casos se llega a producir una auténtica poliartritis que no es erosiva. Evidentemente la artritis puede ser erosiva cuando se trate de un S. Sjogren secundario a la artritis reumatoide. No es frecuente la miopatía inflamatoria.
Pulmonares: se suele producir una enfermedad pulmonar inters­ticial difusa que no produce en la mayoría de los casos manifestacio­nes clínicas, de tal forma que, para detectarla será necesario realizar pruebas de función pulmonar o lavados broncoalveolares.
Renales: a diferencia de la mayoría de los procesos estudiados en Reumatología, la afectación renal no es preferentemente glomerular, sino intersticial en forma de una nefritis linfocitaria, que puede pro­ducir hipostenuria con disfunción tubular que condiciona en ocasio­nes acidosis tubular renal. Esta debe ser tratada, aun cuando sea asin­tomática, para evitar el desarrollo de nefrocalcinosis. La glomerulone­fritis es rara y la encontraremos en los casos en que exista vasculitis, crioglobulinemia o el síndrome de Sjogren sea secundario a un LES.
Vasculitis: además de poder encontrar una vasculitis leucocitoclás­tica. se produce una vasculitis que afecta a vasos de pequeño y media­no calibre y que clínicamente se manifiesta como púrpura, úlceras cutáneas, mononeuritis múltiple y glomerulonefritis.
Neurológicas: lo más habitual es la afectación del sistema nervioso periférico. Se puede producir una polineuritis de predominio sensitiva, un síndrome del túnel del carpo, o una mononeuritis múltiple pro­pia de las formas asociadas a vasculitis. La afectación del SNC parece producirse en las formas en las que aparece vasculitis en forma de epi­sodios recidivantes, progresivos y multifocales. Se manifiestan clíni­camente por déficits hemisféricos motores o sensitivos, mielitis trans­versa o convulsiones.
El fenómeno de Raynaud aparece en el 30% de los pacientes.
En los pacientes con Sd. de Sjogren hay una mayor incidencia de linfo­mas no Hodgkin de células B y macroglobulinemia de Waldestron. La presencia de un linfoma debe ser sospechada específicamente cuando un paciente con Sjogren presente tumefacción parotídea de forma pro­longada o reducción de los títulos de factor reumatoide. Adcmás la pre­sencia de adenopatías. nódulos pulmonares. y adenopatías hiliarcs o mediastínicas también obliga a descartar esta complicación.

Alteraciones de laboratorio

Es habitual la elevación de la VSG y la presencia de anemia de trastor­nos crónicos. La mayoría de los pacientes tienen AAN, pero no anti ADN. El factor reumatoide aparece en eI 8O% de los pacientes.
Los anticuerpos más característicos de la enfermedad son los anti­Ro (SS-A) y anti La (SS-B) que aparecen en el (10 y 50% de los casos res­pectivamente). Aparecen con más frecuencia en las formas primarias y su presencia se asocia a comienzo más precoz, mayor duración de la enfermedad, afectación extraglandular, tumefacción de las glándulas salivares y mayor infiltrado inflamatorio.

Diagnóstico

Los principales diagnósticos diferenciales se deben establecer con aquellos cuadros clínicos que pueden producir tumefacción de las glán­dulas salivares como la amiloidosis, sarcoidosis o linfomas. Algunas infecciones víricas de curso crónico como la hepatitis C y sobre todo la infección por HIV, pueden también producir un síndrome seco similar.

Tratamiento

No existe tratamiento y el manejo se limita a aliviar la xerostomía y xeroftalmía. Para esta última es preciso utilizar lágrimas artificiales e intentar evitar aquellos fármacos que pueden aumentar la disfunción de las glándulas lacrimal es como los diuréticos, los antidepresivos o los hipotensores. La sequedad bucal se debe intentar controlar con el uso de abundantes líquidos acompañando a las comidas y el uso de bromhexina oral.
Las manifestaciones articulares pueden responder a la hidroxiclo­roquina.