La Disfunción Renal Grave Después de las Intervenciones Coronarias Percutáneas Puede Predecirse

La aparición de disfunción renal grave después de la intervención coronaria percutánea se asocia con una mortalidad muy elevada. Los niveles de creatinina antes del procedimiento, la insuficiencia cardiaca congestiva y la diabetes representaron el 76% de la capacidad predictiva del modelo de disfunción renal grave. La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una complicación frecuente de la intervención coronaria percutánea (ICP) que se asocia con una morbimortalidad elevada. Se elaboraron diversas reglas de predicción clínica para la aparición de disfunción renal e insuficiencia renal con dependencia de la diálisis después de la ICP mediante modelos multivariados que incluyeron factores de riesgo antes y durante el procedimiento. En este estudio, sus autores elaboraron una regla de predicción clínica para determinar el riesgo específico del paciente de presentar disfunción renal posterior a la ICP clínicamente significativa mediante la utilización de las características del individuo y de la enfermedad previas al procedimiento.

La hipótesis fue que las características del paciente antes de la ICP pueden usarse para predecir el riesgo específico de presentar disfunción renal grave (DRG) luego de la ICP. La regla se elaboró para predecir DRG más que NIC (incremento mayor o igual a 25% o 0.5 mg/dl en los niveles de creatinina), que si bien es más rara que la NIC, se asoció con una morbimortalidad significativamente más alta.

Métodos

Entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2005 se recogieron prospectivamente los datos de 11498 pacientes consecutivos sometidos a ICP; de los cuales se excluyeron 357 por encontrarse en diálisis y la muestra para el análisis consistió en 11141 individuos. Los datos específicos de los participantes antes del procedimiento comprendieron: edad, sexo, superficie corporal, diabetes, enfermedad vascular periférica (EVP), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hipertensión, infarto de miocardio (IAM) dentro de los 7 días del procedimiento, ICP previa, bypass previo, fracción de eyección (FE), prioridad del procedimiento (electivo, de urgencia, de emergencia), indicación del procedimiento (angina de pecho estable o inestable, IAM con elevación del segmento ST o sin ella, angina de pecho luego de IAM, shock), uso antes del procedimiento de bomba para balón intraaórtico (BBIA) y el último valor de creatinina sérica antes del procedimiento.

Los criterios de valoración incluyeron el nivel más elevado de creatinina sérica después del procedimiento, la aparición de DRG (requerimiento de diálisis, incremento absoluto en las concentraciones de creatinina mayor o igual a 2 mg/dl con respecto a los valores iniciales o un aumento mayor o igual a 50% en los niveles de creatinina con respecto a los iniciales) y la mortalidad, que se determinaron durante la hospitalización del caso índice. En cuanto a la metodología estadística, se realizaron análisis univariados de todos los potenciales factores de riesgo antes del procedimiento mediante tablas de 2 x 2, pruebas de chi cuadrado y análisis de regresión logística univariado.

Todos los factores de riesgo significativos en el análisis univariado se incluyeron en el modelo de regresión logística multivariado. La capacidad del modelo para discriminar entre los pacientes que presentaron DRG y los que no lo hicieron se cuantificó por medio del índice C para remuestreo (bootstrap) y la calibración se valoró con el estadístico de Hosmer-Lemeshow.

El modelo se elaboró con los datos de ICP de 2003 a 2005 y se validó con los procedimientos de ICP realizados durante 2006. Se calculó la contribución relativa de cada factor de riesgo para la capacidad predictiva del modelo multivariado. A partir de los odds ratios, (OR) obtenidos del modelo multivariado se creó un puntaje de riesgo mediante el redondeo de los OR en 0.5. Los pacientes se clasificaron en categorías según el riesgo antes del procedimiento. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

Se produjo DRG en el 0.74% (83/11141) de los pacientes sometidos a ICP y se asoció con una tasa de mortalidad de 19.3% en comparación con 0.9% de las personas que no presentaron DRG pero fallecieron y con una duración más prolongada de la estadia hospitalaria (13.1 días vs. con 3.2 días en los pacientes sin eventos). El análisis univariado de las características de la enfermedad y del paciente antes del procedimiento identificó factores predictivos significativos independientes de DRG como la edad (70-74,75-79,80 años o más), sexo femenino, diabetes, EVP, ICC, IAM reciente dentro de los 7 días de la ICP, bypass previo, shock, prioridad del procedimiento urgente o de emergencia, uso de BBIA antes del procedimiento y niveles iniciales de creatinina (1.3-1.9, 2 o más mg/dl).

El modelo multivariado final incorporó siete factores de riesgo de DRG antes del procedimiento: edad 80 años o más (OR 2.20, IC 1.27-3.84, P menor de 0.001), sexo femenino (OR 1.38, IC 0.86-2.22, P = 0.182), diabetes (OR 316, IC 1.95-5.11, P menor de 0.001), prioridad urgente del procedimiento (OR 2.60, IC 1.41-4.82, P = 0.002), prioridad de emergencia del procedimiento (OR 3.28, IC 1.61-6.68, P = 0.001), antecedentes de ICC (OR 4.54, IC 2.81-7.33, P menor de 0001), niveles de creatinina entre 1.3-1.9 mg/dl (OR 5, IC 3.04-8.23, P menor de 0.001), niveles de creatinina mayor o igual a 2 mg/dl (OR 9.98, IC 4.72-21.09, P menor de; 0.001) y uso de BBIA antes del procedimiento (OR 1302, IC 3.70-45.76, P menor de 0.001). El modelo multivariado predijo significativamente la aparición de DRG (prueba de chi cuadrado = 210.47, P menor de 0001). El modelo discriminó bien entre los pacientes que presentaron DRG después de la ICP de los que no lo hicieron (curva de eficacia diagnóstica [ROC] 0.87, IC 0.82-0.91).

La calibración del modelo fue buena entre los decilos del riesgo esperado y observado (chi cuadrado de Hosmer-Lemeshow = 6.29, P = 0.51) Y los decilos observados y esperados de riesgo tuvieron una alta correlación (R = 0.99, P menor de 0.001). El modelo funcionó bien para una variedad de poblaciones de pacientes clínicamente relevantes con curvas ROC entre 0.81 y 0.98). La validación del modelo con los datos del 2006 fue exitosa, con una ROC de 0.84 (IC 0.80-0.89). Los niveles de creatinina antes del procedimiento (37%), la ICC (24%) y la diabetes (15%) representaron el 76% de la capacidad predictiva del modelo de DRG. Los siguientes factores contribuyeron un 24%: prioridad urgente y de emergencia del procedimiento (10%), uso de BBIA antes del procedimiento (8%), edad mayor o igual a 80 años (5%) y el sexo femenino (1 %). La clasificación según categorías de riesgo de DRG fue la siguiente: 80 años o más (2 puntos), sexo femenino (1.5 puntos), diabetes (3 puntos), prioridad urgente del procedimiento (2.5 puntos), prioridad de emergencia del procedimiento (3.5 puntos), ICC (4.5 puntos), niveles de creatinina entre 1.3-1.9 mg/dl (5 puntos), niveles de creatinina mayor o igual a 2 mg/dl (10 puntos), uso de BBIA antes del procedimiento (13 puntos).

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio demostraron que si bien la DRG luego de la ICP es rara (0.74%) se asoció con una mortalidad muy alta (19.3%) y una mayor duración de la estadia hospitalaria (13.1 días). El modelo de predicción de DRG elaborado por los investigadores comprendió factores modificables (niveles de creatinina, prioridad del procedimiento y uso de BBIA) y no modificables (80 años o más edad, sexo femenino, antecedentes de ICC y diabetes).

En algunos pacientes podría implementarse la mejoría de la función renal antes de la IPC; así como demorar el procedimiento para una hidratación adecuada. Los autores sugieren determinar el riesgo de DRG antes de la ICP. En los casos con alto riesgo de DRG se sugiere considerar diversas intervenciones como la expansión adecuada de volumen 3 a 12 horas antes de la ICP y 6 a 12 horas después del procedimiento. En conclusión, si bien infrecuente, la aparición de DRG después de la ICP se asoció con una mortalidad muy elevada. Se elaboró un método de predicción clínica sólido y validado para determinar los pacientes de alto riesgo de DRG después de la ICP. El uso de este modelo puede ayudar a los médicos a implementar intervenciones para reducir el riesgo.

Fuente: Brown J, DeVries J, Malenka o y colaboradores American Heart Journal 155(2):260-266, Feb 2008