DEFINICIÓN

La fibrosis quística, o mucoviscidosis, es una alteración caracterizada por enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exocrina y una elevada concentración de los electrólitos en el sudor. Está causada por la alteración del gen que codifica la síntesis de una proteína conocida con el nombre de “proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística” (CFTR = Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), que actúa como un canal para el Cl”, activada por el AMPc. Se hereda con carácter autosómico recesivo y produce alteraciones principalmente en el pulmón y el páncreas. Hasta hace pocos años estas alteraciones provocaban la muerte en la infancia, pero debido a los avances en el tratamiento dietético y de las alteraciones respiratorias y a la administración de enzimas pancreáticas, se ha conseguido que la supervivencia media de estos enfermos se alargue hasta más allá de los 30 años, por lo que esta enfermedad debe ser conocida por los internistas.

Etiopatogenia y fisiopatología

La fibrosis quística es la enfermedad genética más frecuente de la raza blanca. Se estima que la incidencia calculada en el año 1996 es de 1 por cada 2.415 nacidos vivos. La mortalidad infantil se sitúa por debajo del 20 por mil y por año. La raza negra se afecta con una frecuencia de 1 por cada 17.000 nacidos vivos. Los pacientes tienen un 1% de probabilidades de engendrar un hijo enfermo, cifra muy superior a la de la población general. Se calcula que existe un 5% de portadores sanos.

La enfermedad se debe a una alteración de un gen situado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q31.3) que codifica una proteína de 1.480 aminoácidos y que se conoce con el nombre de proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). El gen tiene 27 exones y 230 kb. La CFTR es una glucoproteína que forma un canal de Cl” situado en la membrana apical de las células epiteliales, regulado por el AMPc. La CFTR facilita el paso de iones Cl” a través de la membrana celular, el cual atrae Na+ y agua a través de los espacios intercelulares, lo que fluidifica las secreciones. Cuando esta proteína se halla alterada se produce una disminución de la secreción de Cl” y, a causa de ello, una deshidratación y aumento de la viscosidad de las secreciones mucosas y pancreáticas, que obstruye los conductos de los órganos que poseen células epiteliales exocrinas, como los bronquios, páncreas, intestino y las glándulas sexuales. En las glándulas sudoríparas de los pacientes con fibrosis quística la conductancia del epitelio de los conductos se halla reducida a un nivel casi indetectable y, como consecuencia, los iones Cl” y Na+ no se pueden reabsorber normalmente, lo que origina un elevado contenido de sal en el sudor. Esta alteración se utiliza para realizar el diagnóstico de la enfermedad.

Cuadro clínico

La fibrosis quística es una enfermedad multisistémica en la que se hallan involucrados los aparatos digestivo, respiratorio y reproductor.

Íleo meconial. La manifestación clínica inicial de la fibrosis quística consiste en la dificultad de expulsar el meconio, distensión abdominal y vómitos en los primeros días de la vida del lactante. El meconio de los lactantes con fibrosis quística contiene menos agua, más albúmina y menos mucoproteínas que los lactantes normales, volviéndolo muy espeso y obstruyendo el íleon más distal. La obstrucción intestinal puede provocar una perforación intestinal in útero, con la consiguiente peritonitis meconial y posterior estenosis ileal. Este síntoma afecta aproximadamente al 10-15% de los recién nacidos con fibrosis quística.
Para el tratamiento de la obstrucción intestinal se procede a la resección quirúrgica y a la extirpación del meconio.

Prolapso rectal. Se presenta en el 20% de los niños con fibrosis quística, generalmente en el momento de la defecación.

Síndrome meconial equivalente. También conocido con el nombre de síndrome obstructivo distal. Se debe a un aumento de la consistencia del contenido intestinal, probablemente asociado a un enlentecimiento del tránsito intestinal. Su prevalencia es muy variable, inferior al 2% en los niños de menos de 5 años, y entre el 7 y 12% en sujetos entre 5 y 30 años. Clínicamente se caracteriza por episodios de dolor cólico abdominal, más frecuentemente en la fosa ilíaca derecha. El dolor suele preceder a la obstrucción intestinal durante varias semanas o meses. Suele ir acompañado de estreñimiento, aunque en algunos casos puede haber diarrea o deposiciones con heces voluminosas. En la exploración se puede palpar una masa, dolorosa o no, en la fosa ilíaca derecha. Este cuadro se puede asociar, al igual que el íleo meconial, a vólvulo o invaginación. Existe una insuficiencia pancreática exocrina. Los factores que pueden precipitar los episodios de síndrome meconial equivalente son la deshidratación, el ayuno prolongado, la reducción en el aporte de enzimas pancreáticas, las infecciones respiratorias y la utilización de medicamentos que enlentecen el tránsito intestinal (opiáceos, difeniloxilato, loperamida).

Apendicitis aguda. El material mucoso en el ciego puede sellar el orificio apendicular y dar lugar a una apendicitis aguda, que puede perforarse y producir un absceso pélvico.

Colopatía fibrosante. Es una fibrosis submucosa del colon ascendente con mínima inflamación, más o menos extensa. Clínicamente se caracteriza por dolor cólico y distensión abdominal, vómitos y constipación.

Páncreas exocrino : Insuficiencia pancreatica. La lesión pancreática afecta al 85-90% de los enfermos de fibrosis quística.

Páncreas endocrino : La diabetes mellitus incrementa su frecuencia con el aumento de la edad de estos enfermos.

Hígado y vías biliares
La frecuencia de manifestaciones hepatobiliares ha aumentado en los enfermos con fibrosis quística, debido a la mejoría en la supervivencia. A consecuencia del trastorno de la secreción, en los conductillos biliares se forman tapones mucosos que los obstruyen favoreciendo el desarrollo de fibrosis y, finalmente, una cirrosis biliar.

Aparato respiratorio
Las manifestaciones respiratorias se deben al aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales y a un aclaramiento mucociliar defectuoso, lo que provoca una impactación mucosa e infección crónica de las vías aéreas periféricas, condicionando el desarrollo de bronquiectasias, fibrosis peribronquial y, finalmente, obstrucción bronquial debido a la presencia de un proceso inflamatorio crónico con liberación de enzimas proteolíticas.
Los gérmenes responsables de las recidivas de las infecciones son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus y, con menor frecuencia, Haemophilus influenzae, estreptococo, Klebsiella, Chlamydia y Mycoplasma.

Aparato reproductor
Más del 95% de los pacientes varones son estériles debido a que tienen azoospermia por aplasia de las vesículas seminales, del epidídimo y del cordón espermático. Las mujeres son mas fértiles que los hombres.

Diagnóstico

Debe sospecharse la enfermedad en todo recién nacido que tenga dificultad para expulsar el meconio, desarrolle alteraciones respiratorias o presente un síndrome maldigestivo. Para confirmar la enfermedad se realizará la prueba del sudor, consistente en estimular la secreción de sudor con pilocarpina y determinar en el mismo la concentración de Cl” y Na+. En niños se acepta el diagnóstico cuando la concentración de dichos iones es superior a 60 mEq/L, mientras que en los adultos se exige una concentración superior a los 90 mEq/L. La prueba es positiva en el 98% de los pacientes. Puede haber resultados falsamente negativos en pacientes malnutridos o edematosos, o cuando la cantidad de sudor obtenida es insuficiente (menos de 50 mg). La ingestión de diuréticos o glucocorticoides y la cantidad de cloro y sodio ingeridos con la dieta también pueden modificar los resultados. La prueba del sudor no es valorable durante la primera semana de vida. Debido a que el tratamiento precoz mejora el pronóstico, es conveniente realizar el diagnóstico en el período neonatal en aquellos casos en que existan antecedentes familiares. En la actualidad se utiliza para ello la determinación de la tripsina sérica por radioinmunoanálisis, que presenta valores anormalmente elevados durante el primer año de vida. Estos valores disminuyen según se vaya instaurando una insuficiencia pancreática exocrina. La ultrasonografía puede ser útil para el diagnóstico prenatal. En el futuro, éste se va a poder realizar mediante el análisis del DNA.

Diagnóstico diferencial

Debe hacerse en el caso del íleo meconial con la atresia intestinal, la enfermedad de Hirschsprung, la invaginación intestinal, la atresia congénita de los conductos pancreáticos y el síndrome de Shwachman. Cuando hay diarrea y malabsorción, es necesario efectuar el diagnóstico diferencial con la enfermedad celíaca, la deficiencia de disacaridasas, las enteropatías perdedoras de proteínas y el déficit de tripsinógeno o enterocinasa. En caso de predominar la sintomatología respiratoria debe descartarse la existencia de asma, bronquiectasias, fístula traqueoesofágica y alteraciones vasculares.

Tratamiento nutritivo

Desde la década de los setenta se sabe que el déficit nutricional es uno de los principales factores que influyen negativamente en el pronóstico, pues existe una relación inversa entre el déficit de la masa corporal y la supervivencia. Por ello es imprescindible que el balance energético sea del 150% respecto al normal. Se ha observado que existe una progresión acelerada de la insuficiencia respiratoria en los enfermos con bajo peso, y que, además, presentan más episodios de infecciones respiratorias. El contenido de proteínas en la dieta debe representar el 12-15% del valor calórico total y los hidratos de carbono, el 45-48%. Es deseable que la mayoría de los hidratos de carbono sean complejos y se complementen con fibra. Procede evitar los alimentos enriquecidos en azúcares simples. En la metabolización de los hidratos de carbono se obtiene como producto final CO2 que se elimina por el pulmón. En la insuficiencia respiratoria avanzada, su exceso puede empeorar el cuadro pulmonar provocando retención de CO2. Las grasas deben constituir el 40% de las necesidades calóricas diarias; ello permite incrementar el aporte de energía sin aumentar el volumen, mejorar el sabor de la dieta, compensar mejor las pérdidas grasas con las heces y disminuir la formación de CO2, en comparación al que se produciría si el aumento se realizara a base de hidrocarbonados. En los casos en los que existe maldigestión es imprescindible la administración de suplementos de vitaminas liposolubles. Las vitaminas hidrosolubles se absorben normalmente, excepto la vitamina B12, que también debe aportarse. Es necesaria la ingesta de sal para hacer frente a las pérdidas por el sudor, sobre todo en épocas calurosas. Se administrará en forma de suero salino ad libitum o en comprimidos de ClNa (1-4 g/día). No es conveniente añadirlos a la dieta para evitar el hábito de consumo de alimentos salados, ya que más tarde, cuando el paciente desarrolle alteraciones hepáticas, podría surgir la conveniencia de una dieta sin sal.

El caso de los mellizos Salas Alcántara, España

El caso de los mellizos Salas Alcántara, en España, hijos de padres portadores de la enfermedad (fibrosis quística), ha producido optimismo en la comunidad científica y médica del mundo.
Son los primeros hijos de padres portadores que no nacen sin la patología.

Los bebés, además de estar sanos no son portadores de la enfermedad, gracias a la técnica del diagnóstico genético preimplantacional (DGP), según explicó en rueda de prensa el director de la Unidad Genética y de Reproducción del hospital, Guillermo Antiñolo.

Los padres tomaron la decisión de tener un hijo mediante este sistema para congelar el cordón umbilical, por si en un futuro sirviera para curar a la primera hija del matrimonio, Carla, que tiene tres años y sufre de fibrosis quística.

La pareja, procedente de Sevilla y de 38 y 34 años, no sabía que ambos eran portadores de la enfermedad hasta el nacimiento de su hija, si bien Olga ya tiene otros dos hijos de 15 y 11 años de un matrimonio anterior que están sanos -aunque durante el proceso han descubierto que el mayor también es portador-.

Salas precisó que los médicos no les han ofrecido “ninguna esperanza” de que las células del cordón umbilical sirvan para sanar a la pequeña, ya que actualmente no existe ninguna evidencia de que esta enfermedad pueda curarse mediante una terapia celular.

Sin embargo, indicó que “nos habríamos pegado un palo muy gordo” si no lo hubieran intentado y dentro de unos años se descubriera que el cordón umbilical de sus hermanos serviría para librar a Carla de esta enfermedad, que es una de las más frecuentes en Europa y afecta en España a uno de cada 3.500 niños nacidos vivos.

Salas afirmó que éste ha sido un proceso largo pero “más rápido de lo normal”, ya que en algo más de un año y medio se realizaron todos los análisis, la implantación de los embriones y la gestación, que ha culminado con el nacimiento de Javier y Lola.

El nacimiento de los mellizos sevillanos ha sido posible gracias al diagnóstico genético preimplantacional (DGP), que se ofrece de manera gratuita en el Sistema Andaluz de Salud y consiste en realizar análisis a embriones obtenidos por técnicas in vitro para implantar en el útero sólo aquellos libres de la enfermedad en cuestión.

Los científicos extraen una o dos células del embrión cuando éste está compuesto de 6 a 8, analizan el material genético y transfieren a la madre aquellos libres de las mutaciones que producen la fibrosis quística u otras enfermedades como la atrofia muscular espinal, el Huntington o la distrofia muscular de Duchenne.

Fuente:
-Texto Medicina Interna Farreras Rosman 15º edición.
-”Caso de los mellizos Salas Alcántara”: www.diariodesevilla.com/127512_ESN_HTML.htm

NOTA: Recomendamos que tome este artículo de manera informativa, ante cualquier síntoma que usted o sus conocidos padezcan concurra a su médico. “Ninguna información suplanta la revisación minuciosa del especialista”.