Se ha señalado, comentan los autores, que en algunos grupos de enfermos críticos el agregado de cantidades adicionales de determinados nutrientes hallados normalmente en la dieta tiene efecto beneficioso sobre la función inmune, lo cual produce diferencias detectables en la evolución clínica. Los ingredientes en cuestión (arginina, nucleótidos de purina en forma de ARN de levadura, ácidos grasas w-3 poliinsaturados) tienen conocidos efectos sobre los marcadores de la función inmune. Recientemente, indican, estos inmunonutrientes han sido combinados en una única preparación comercial para alimentación enteral. El objetivo del presente estudio fue comparar la evolución clínica y determinados parámetros de terapia intensiva de pacientes en estado crítico alimentados por vía enteral con esta fórmula o con una dieta de control apropiada.

Se consideraron elegibles para el estudio los pacientes con una estadía esperada de 3 días o más en la unidad de terapia intensiva (UTI) y sin contraindicaciones para el uso de nutrición enteral. Dentro de las 48 h de internación, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir la fórmula nutricional comercial
o una fórmula isocalórica e isonitrogenada carente de los inmunonutrientes mencionados. En su mayoría (97.2%), los enfermos fueron alimentados por sonda nasogástrica. En todos los casos, el objetivo era proveer diariamente 32 kcal-kg. El uso de ambas fórmulas se prolongó hasta que el paciente abandonó la un El punto final primario del estudio fue la mortalidad por toda causa, estratificada a priori según el volumen de alimento recibido. Se consideró que la nutrición enteral inicial había sido exitosa cuando el paciente recibió más de 2.5 litros de la fórmula en las primeras 72 h de internación en UTI.
Trescientos noventa y ocho pacientes internados en UTI fueron asignados aleatoriamente a los 2 grupos de tratamiento. Por errores en la asignación de las dietas, 8 enfermos debieron ser excluidos del análisis de intención de tratar. Otros 21 pacientes fueron asignados a nutrición enteral pero no recibieron el tratamiento indicado. La mortalidad hospitalaria de la cohorte estudiada fue del 46%. Los 2 grupos de tratamiento tuvieron una distribución similar por sexo y edad, pero la gravedad del cuadro patológico al momento de la internación en UTI tendió a ser mayor en quienes recibieron la fórmula suplementada. Las tasas medias de administración diaria, ajustadas según el peso corporal ideal, fueron significativamente menores que la esperada (14 kcal-kg con la fórmula suplementada y 13 kcal-kg con la fórmula control). Al excluir a los pacientes que no alcanzaron el nivel exitoso de nutrición enteral en las primeras 72 h, las tasas de administración diaria se acercaron más a los valores esperados. No se registraron diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia de efectos colaterales de la dieta, especialmente diarreas. Las tasas de muerte fueron mayores, aunque no significativamente, en el grupo tratado con fórmula suplementada, tanto en el análisis de intención de tratar (41% versus 38%) como en el análisis restringido a los pacientes que recibieron nutrición inicial adecuada (36% versus 28%). En el análisis de intención de tratar o el restringido a los pacientes efectivamente tratados no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a los parámetros evaluados (días bajo asistencia respiratoria mecánica, duración de la internación, tiempo bajo apoyo renal, etc.). En cambio, en el análisis de los pacientes que recibieron nutrición inicial adecuada, tanto la duración de la ventilación mecánica como la duración de la internación hospitalaria posaleatorización fueron significativamente menores en los pacientes tratados con fórmula suplementada (6 días Vs. 10.5 días y 15.5 días Vs. 29 días, respectivamente). Lo mismo sucedió con la duración media de la internación en UTI (7.5 días Vs. 12 días) y la duración media del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (3 días Vs. 6 días).
En este estudio, además del análisis de intención de tratar, se establecieron 2 cohortes de interés: los pacientes que recibieron cualquier volumen de los nutrientes y aquellos que sólo recibieron volúmenes razonables en etapas tempranas de la internación. Se especuló que, si la eficacia se relaciona con la dosis, esta última cohorte resultaría más importante. Aunque no se pudo demostrar un beneficio de la inmunonutrición en el análisis de intención de tratar, señalan, se halló que los pacientes tratados tempranamente con volúmenes adecuados de la fórmula suplementada tuvieron una reducción significativa en su requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y en la duración de la internación hospitalaria. Los resultados sugieren que las diferencias de evolución se relacionan directamente con la inmunonutrición enteral, lo cual indica que no sólo es importante lograr una nutrición enteral temprana en estos pacientes sino que, además, esto debe hacerse con una dieta inmunomodulatoria. La gravedad extrema de los casos incluidos en el presente estudio y la elevada tasa de mortalidad redujeron, advierten, el número de pacientes que pudieron recibir las dietas y, especialmente, el número de enfermos que pudieron hacerla tempranamente. Estos últimos tuvieron menor duración del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, lo cual podría explicar la menor duración de la internación hospitalaria en este grupo. Parece probable que el beneficio observado en estos pacientes sea real, estiman los autores, aunque posiblemente sea pequeño. Antes de recomendar el uso masivo de las fórmulas suplementadas con inmunonutrientes, Rconcluyen, debe realizarse un cuidadoso análisis de costos y beneficios para evaluar si la administración temprana de inmunonutrición es económicamente eficaz en el ámbito de las UTI.