Cesárea Electiva dentro del Período de Trabajo de Parto.

Algunas características de los obstetras -como la edad y la subespecialidad- son determinantes principales acerca del ofrecimiento de practicarles cesárea a las mujeres en trabajo de parto.
En la actualidad, la controversia con respecto a la realización de cesárea electiva es tema de debate. A pesar de que algunos facultativos se hallan a favor, este procedimiento en un embarazo sin complicaciones ha sido considerado como inaceptable durante mucho tiempo. Más aun, la Intemational Federation of Gynecologists and Obstetricians sostiene que la cesárea electiva no está justificada desde el punto de vista ético. Recientemente esta visión ha sido puesta en duda y se ha apoyado la elección de la paciente en cuanto al modo de parto.

Aunque gran parte del debate se centra sobre la elección de la paciente antes del comienzo del trabajo de parto, es sorprendente que las preferencias de las pacientes y el ofrecimiento de los médicos para la realización de la cesárea una vez que el trabajo de parto ha comenzado hayan sido desatendidos. El propósito de este estudio fue investigar la incidencia de los pedidos de las pacientes para que se les practique cesárea y el ofrecimiento de ésta por parte de los médicos durante el trabajo de parto, así como los factores que influyen en estos pedidos y ofrecimientos.
Desde el 1 de mayo de 2002 y hasta el 31 de octubre del mismo año, se les pidió a los obstetras del New York Weill Comell Medical Center que completaran un cuestionario luego de las cesáreas practicadas en pacientes con trabajo de parto. La encuesta inquirió sobre el ofrecimiento de cesárea a las pacientes antes de que existiera una clara indicación médica para su realización, y si la paciente pidió esta modalidad durante algún momento de su trabajo de parto. También se documentaron las razones por las cuales el facultativo ofreció la cesárea o la paciente la pidió. La “oferta” incluyó aquellos casos en los cuales el médico le preguntó a la paciente durante el trabajo de parto sobre sus deseos en relación con la vía de parto, y si se negaba a la cesárea, el profesional le permitió que continuara con el trabajo de parto. Se consideró que el procedimiento estaba “indicado médicamente” cuando fue practicado por el obstetra por alguna razón, no dándole a la paciente la posibilidad de elegir.

Se excluyeron todos los casos de cesárea programada antes del comienzo del trabajo de parto y los casos con contraindicaciones como placenta previa.
Se registraron diversos datos como edad, número de partos, raza, estado civil, antecedentes médicos y quirúrgicos, empleo de tecnologías de reproducción asistida y seguro de salud. También se registró la duración y el período del trabajo de parto, la dilatación del cuello uterino, la utilización de oxitocina y de anestesia epidural. En relación con los obstetras se tomaron el cuenta la edad, el sexo, los años transcurridos desde la finalización de la residencia y la subespecialidad.
Para conocer el significado estadístico de las relaciones de cada una de las variables (materna, intraparto y características de los obstetras) se realizó el análisis univariado mediante la prueba exacta de Fisher, con odds ratio (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los resultados de regresión logística se expresaron en OR, IC y valores de p.
Todos los cálculos se efectuaron con el programa de computación SASS.

Durante el período de estudio se produjeron 2 650 partos, cifra que incluyó 936 cesáreas. De estas últimas, 422 (45.1 %) se practicaron en pacientes que se encontraban en trabajo de parto. Las indicaciones para la cesárea fueron distocia (60%), condición fetal no alentadora (39%) y desprendimiento de placenta (1 %). Los cuestionarios se completaron en el 100% de los casos.

De las 422 pacientes a las que se les practicó cesárea, al 13% se les ofreció esta vía de parto antes de que existiera una indicación médica clara, mientras que en el 8.8% de los casos las pacientes la pidieron durante algún momento de su trabajo de parto. En conjunto, al 18.7% de las pacientes se les ofreció la cesárea o ellas mismas la pidieron (en el 3.1 % las pacientes pidieron y se les ofreció practicar la cesárea).
Las razones del ofrecimiento, de acuerdo con lo registrado en los cuestionarios, fue la progresión lenta del parto, bienestar materno o fetal, o sospecha de macrosomía. Las principales razones por las cuales las pacientes solicitaron la cesárea fueron el miedo a pujar, el agotamiento y la preocupación acerca del estado de salud del feto.
El análisis univariado demostró que fue más probable que a las pacientes sometidas a tecnologías de reproducción asistida se les ofreciera la cesárea en comparación con aquellas que tuvieron una concepción espontánea (23.4% contra 11.7%; p = 0.036; OR 2.3; IC 95% 1-5.1). Esta situación también fue cierta para aquellas con cesáreas previas en comparación con las que no habían sido sometidas a ese procedimiento (368% contra 11.9%; p menor a 0.01; OR 4.3; IC 95% 1.5-12.5).
Cuando se excluyó del análisis a las pacientes con gestaciones múltiples o a las que tenían antecedentes de cesárea, no se hallaron características significativamente asociadas con el ofrecimiento de esta vía de parto. El estado civil fue la única característica materna que varió de forma significativa entre las mujeres que pidieron cesárea y las que no la pidieron, porque el 10.1 % de las casadas pidieron el procedimiento en comparación con el 1.5% de las mujeres no casadas (p = 0.03, OR 7.2; IC 95% 1-40.3).

Los factores intraparto no influyeron la tasa de ofrecimiento por parte de los obstetras. Sin embargo, fue menos probable que las pacientes internadas para la inducción del parto pidieran la cirugía. De los 175 casos sometidos a inducción, 9 (5.1 %) pidieron la cesárea durante el trabajo de parto en comparación con 28 (11.3%) de las 247 que concurrieron en trabajo de parto espontáneo (p = 0.03; OR 0.4; IC 95% 0.2-1.0).

En cuanto a las características de los profesionales, la cesárea fue más ofrecida por los que eran especialistas en medicina maternofetal, de más de 40 años, de sexo masculino, y con más de 10 años de experiencia luego de la residencia.
Se utilizó la regresión logística por pasos para determinar las variables más significativas asociadas con el ofrecimiento y el pedido de la operación cesárea y para controlar las variables de confusión. En este modelo estadístico, la especialidad maternofetal, la edad de los obstetras y el antecedente de cesárea fueron las únicas variables que tuvieron efectos significativos sobre la tasa de médicos que ofrecieron la intervención. Los factores intraparto u otras características de las pacientes no tuvieron impacto significativo sobre el ofrecimiento de cesárea. Además, otros factores como el período y la duración del trabajo de parto, la hora del día y el día de la semana no se asociaron con el ofrecimiento o el pedido de cesárea.
El estudio señala la incidencia y los potenciales factores que influyen en los pedidos de las pacientes y el ofrecimiento por parte de los obstetras para la cesárea una vez que el trabajo de parto ha comenzado, cuando no tiene indicación médica concreta. Los resultados demuestran que este tema tiene importancia clínica dado que, en la institución en la que fue realizado, a 1 de cada 8 parturientas a las que finalmente se les practicó cesárea se les ofreció la opción de elegir la vía de parto. Más aun, a casi 1 de 5 pacientes se les dio la posibilidad o pidieron este tipo de procedimiento. Debido a que la tasa de cesáreas se ha incrementado desde menos del 10% a mediados de la década de 1960 hasta más del 24% en 2001, existe gran interés en la comprensión de los factores que afectan en forma más probable la tasa de partos por cesárea.

Este estudio cuantifica dos factores potenciales previamente no registrados que pudieron influir en la tasa de cesáreas durante el trabajo de parto: el ofrecimiento a las pacientes y el pedido de éstas cuando no tenía indicación médica concreta en un número significativo de casos (13% y 8.8%, respectivamente). Los factores clínicos potencialmente significativos, como el período de dilatación, la duración del trabajo de parto y el empleo de anestesia epidural, las cuestiones de conveniencia médica como la hora del día y el día de la semana, no fueron significativos desde el punto de vista estadístico. Estos resultados apoyan la conclusión de que la elección intraparto de la cesárea es una entidad clínica auténtica.
El hecho de que fuese más probable que los obstetras de mayor edad especialistas en medicina maternofetal ofrecieran el parto por cesárea puede deberse a que estos profesionales pueden haber recibido mayor enseñanza con formación ética a través de conferencias educativas o entrenamiento de la subespecialidad, lo cual puede incrementar la importancia de la autonomía de las pacientes para estos facultativos. Sin embargo, los autores no descartan la idea de que quizá ciertas pacientes interesadas en desempeñar un papel más importante en su atención puedan buscar médicos que puedan satisfacer estas demandas.

Las limitaciones de este trabajo, citan los autores, radican en que los cuestionarios fueron completados de forma retrospectiva y que no incluyó el aporte de las pacientes, no es posible convalidar que estas respuestas fuesen completamente precisas. Además, ya que los cuestionarios solamente se distribuyeron en casos de cesárea, no se evaluaron datos en relación con el ofrecimiento de este procedimiento a todas las pacientes.
Este estudio documenta, para los autores, que las características de los obstetras son factores determinantes en comparación con los factores intraparto o las características de las pacientes acerca del ofrecimiento del parto por cesárea en mujeres que se encuentran en trabajo de parto.