No es probable que la analgesia peridural que emplea infusiones de bupivacaína en bajas concentraciones incremente el riesgo de cesárea, si bien puede aumentar el riesgo de parto instrumental por vía vaginal y prolongar el segundo período del trabajo de parto, aunque con mayor alivio del dolor.

Si bien la anestesia regional se asocia con reducción de la mortalidad materna relacionada con la anestesia, existe controversia permanente acerca de si la analgesia peridural impide el progreso del trabajo de parto por causar distocia y aumenta los índices de partos quirúrgicos.
Revisiones previas habían incluido regímenes dispares de analgesia peridural y mujeres con diferentes números de partos.
Los autores se centraron en las infusiones peridurales que contenían bajas concentraciones de anestésicos locales, como las que están asociadas con menor riesgo de parto quirúrgico. Para impedir el efecto de confusión producido por el número de partos se seleccionaron mujeres nulíparas, que presentan el mayor riesgo de distocia, y se consideraron todos los partos operatorios (cesárea, fórceps, aspiración con vacuum).

Se efectuó una búsqueda en Medline, Embase y Cochrane de los estudios controlados registrados, de todos los informes clínicos relevantes publicados antes de junio de 2003, por medio de los términos analgesia peridural, trabajo de parto, fórceps, parto con aspiración por vacuum, cesárea y parto instrumental. Se investigaron además las bibliografías de estudios relevantes para otros informes.

Fueron identificados estudios controlados aleatorizados potencialmente relevantes, que analizaban específicamente si la analgesia peridural afecta el riesgo de parto instrumental. Luego se seleccionaron los trabajos en los cuales se comparaban las infusiones peridurales con bajas concentraciones de anestésicos locales, con opioides parenterales y con los ensayos en que las infusiones peridurales se continuaban durante el segundo período del trabajo de parto.

Los autores evaluaron y calificaron individualmente cada artículo. Los ensayos incluídos en el metaanálisis empleaban bajas concentraciones de bupivacaína ( 0.125%) en infusión peridural continua, durante los dos primeros períodos del trabajo de parto en mujeres nulíparas. Todos los estudios presentaban los resultados de las cesáreas y de los partos vagina les instrumentales.

Los resultados de los ensayos se combinaron en un metaanálisis que empleó los odds ratios y los intervalos de confianza del 95% para los resultados categóricos y las diferencias medias ponderadas para los resultados continuos. Para todos los análisis se utilizaron modelos con efectos aleatorizados, determinándose la heterogeneidad. Los análisis de la sensibilidad se llevaron a cabo si se observaba heterogeneidad en las medidas de resultados.

La búsqueda identificó 17 estudios controlados aleatorizados potencialmente relevantes. Luego de las exclusiones, se incluyeron en el metaanálisis 7 ensayos. Los grupos de tratamiento fueron similares al inicio de los estudios y parecieron haber sido tratados de la misma forma. Se efectuaron los análisis de intención de tratar, los ensayos no registraban pérdidas en el seguimiento. En ninguno de los estudios los pacientes o los investigadores actuaron a ciego. Esos 7 estudios emplearon infusión de bupivacaína en baja concentración (0.125% o 0.0625%), pero variaban en relación con los opioides. Incluían solamente mujeres con embarazos a término no complicados con presentación cefálica. Uno de los ensayos incluyó pacientes con trabajo de parto espontáneo o inducido, con datos separados para aquellas con trabajo de parto espontáneo.
Se analizaron los datos de 2 962 mujeres nulíparas.
Los índices de cesáreas no difirieron entre las mujeres que recibieron analgesia peridural y las que recibieron opioides parenterales. Uno de los ensayos mostró gran aumento del riesgo de cesárea con la analgesia peridural. Los análisis separados de los índices de cesáreas para la distocia y el distrés fetal, así como las evaluaciones que incluyeron sólo mujeres con trabajo de parto espontáneo, mostraron diferencias no significativas.

Los índices de partos vaginales instrumentales fueron mayores con la analgesia peridural, aunque dos estudios incluyeron partos con fórceps electivo y con propósitos de entrenamiento, otros dos incluyeron mujeres que tenían trabajo de parto inducido. Cuando se excluyeron esos estudios el riesgo fue mayor pero no significativo. El parto operatorio total fue más probable con analgesia peridural. Este riesgo se redujo levemente cuando se excluyeron los dos estudios con parto con fórceps electivo y de entrenamiento. La analgesia peridural se asoció con segundo estadio del trabajo de parto más prolongado.
Pocos neonatos en los grupos con peridural tuvieron puntajes de Apgar de menos de 7 a los 5 minutos y pH de la arteria umbilical menor a 7.2; esas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Si bien solamente dos ensayos proporcionaron datos sobre el requerimiento de naloxona por los neonatos, éste fue menor en aquellos cuyas madres recibieron analgesia peridural.
Las mujeres nulíparas que reciben analgesia peridural durante el trabajo de parto no parecen tener con riesgo incrementado de parto por cesárea, si bien los amplios intervalos de confianza producen cierta inexactitud. La analgesia peridural puede estar asociada con mayor riesgo de parto instrumental vaginal.

Aunque la analgesia peridural se relacionó con mayor duración del segundo período del trabajo de parto, los neonatos no parecen ser afectados. No se encontró alteración del puntaje de Apgar o del estado ácido-base umbilical en los recién nacidos cuyas madres habían recibido analgesia peridural, a pesar del riesgo aumentado de parto vaginal instrumental. Fue también menos probable que esos neonatos requirieran naloxona que los neonatos cuyas madres recibieron analgesia opioide.
Una de las limitaciones de estos estudios es la disparidad en la calidad del alivio del dolor entre la analgesia peridural y los opioides parenterales. Se pueden haber presentado desviaciones debido al menor umbral para efectuar el parto vaginal instrumental en presencia de analgesia peridural. Las diferencias en los protocolos para el manejo del trabajo de parto han contribuido a los diferentes índices de parto instrumental vaginal.

Otra limitación fue el gran número de mujeres que cambiaron de los opioides parenterales a la analgesia peridural. El enfoque mediante la intención de tratar podría brindar una estimación de los efectos de la analgesia peridural más conservadora, pero fue necesario prevenir la aparición de sesgos de selección. La comparación de ofrecer analgesia peridural con la de ofrecer opioides parenterales refleja lo que sucede realmente en la práctica médica, comentan los autores. Debido a que las definiciones de los períodos del trabajo de parto varían entre los ensayos no fue posible determinar si la analgesia peridural prolongaba el primer estadio, por lo que la duración real sólo pudo ser estimada.

El análisis se limitó a los estudios que utilizaban infusiones de bupivacaína con concentraciones de 0.125% o menores para reflejar la modalidad de práctica actual. En un estudio controlado aleatorizado, las bajas concentraciones demostraron reducir los índices de parto vaginal instrumental.
La analgesia peridural puede aumentar el riesgo de parto instrumental por varios mecanismos. La reducción de los niveles de ocitocina puede producir debilitamiento de la actividad uterina. Esto puede ser debido en parte a las infusiones de líquidos intravenosos administrados antes de la analgesia peridural, lo que reduce la secreción de ocitocina. El empleo incrementado de ocitocina luego del comienzo de la analgesia peridural puede indicar tentativa de acelerar el trabajo de parto. Los esfuerzos maternos durante la expulsión pueden también estar alterados, provocando una posición fetal inadecuada durante el descenso. Anteriormente, la asociación de morbilidad neonatal y mortalidad con la prolongación del trabajo de parto (segundo período mayor a 2 horas), justificaba el parto expeditivo, lo que llevaba a aumentar los índices de parto instrumental.
El retraso de los pujos hasta que la cabeza del feto esté visible o hasta 1 hora después de alcanzada la dilatación cervical completa, concluyen los autores, puede reducir la incidencia de parto instrumental y la morbilidad concomitante. Si bien las mujeres que reciben analgesia peridural presentan un segundo periodo de trabajo de parto más prolongado, agregan, esto no se asoció con peores evoluciones neonatales en el presente análisis.