La Medición Combinada del Péptido Natriurético Tipo B y los Síntomas Depresivos es Util para Clasificar a los Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

La depresión es frecuente entre los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Su presencia se asocia independientemente con un empeoramiento del pronóstico y del funcionamiento. Asimismo, puede observarse un aumento de la frecuencia de hospitalización y del índice de mortalidad. Aparentemente, la activación neurohormonal y la desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS) son mecanismos fisiopatológicos comunes que median la interacción entre el cerebro y el funcionamiento cardíaco. No obstante, la importancia pronóstica combinada de los instrumentos de evaluación de la depresión y de la activación neurohormonal aun no se investigó. El objetivo del presente estudio fue evaluar el valor del puntaje de diversas escalas de depresión y de los niveles plasmáticos del péptido natriurético tipo B para predecir las consecuencias clínicas negativas en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Participaron 155 pacientes hospitalizados de 35 a 76 años con una fracción de eyección ventricular izquierda del 40% o menor y signos o síntomas de insuficiencia cardíaca. Todos tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica. Inicialmente, se llevaron a cabo entrevistas de evaluación y exámenes físicos y funcionales. También se evaluó la calidad de vida y la presencia de síntomas depresivos. La clase funcional se estimó mediante la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). La capacidad para realizar ejercicio se evaluó mediante la prueba de caminata de seis minutos (PC 6M). También se valoró el estado neurohormonal mediante la medición de los niveles plasmáticos de péptido natriurético tipo B y los pacientes completaron escalas de evaluación de la sintomatología depresiva. Asimismo, se analizó la capacidad funcional y la calidad de vida. Luego, los pacientes fueron evaluados durante seis meses de seguimiento para detectar la aparición de eventos clínicos de importancia.

Entre los instrumentos de evaluación se incluyó el Beck Depression Inventory (BOl) y la Zung Self Rating Depression Sea le (ZSDS). También se aplicó el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) para conocer las limitaciones físicas y la calidad de vida. Por último, se empleó el Duke’s Activity Status Index, un cuestionario que permitió medir la capacidad funcional y la calidad de vida.

De acuerdo con el puntaje de la ZSDS y del BDI, el 61 % y el 62% de los participantes tenían depresión, respectivamente. Mediante la ZSDS se determinó que el 25%, 19% y 17% de los pacientes presentaba depresión leve, moderada o grave. Los porcentajes obtenidos mediante el BDI fueron 17%,30% y 15%, en igual orden. En total, el 49% de los pacientes presentó resultados positivos en ambas escalas y fueron caracterizados como depresivos. La presencia de síntomas depresivos se correlacionó con el sexo femenino y con la edad. Asimismo, los pacientes depresivos presentaron resultados más desfavorables de acuerdo con la NYHA y la evaluación de la calidad de vida y de la clase funcional. A medida que empeoró la clase funcional, aumentó el porcentaje de pacientes con síntomas depresivos. Además, los pacientes con síntomas depresivos presentaron niveles plasmáticos superiores de péptido natriurético tipo B y una capacidad inferior para hacer ejercicio. Esto se verificó mediante la PC 6M. Se verificaron correlaciones significativas entre todos los instrumentos. Más aun, el puntaje de la ZSDS se correlacionó con los niveles plasmáticos de péptido natriurético tipo B y con el resultado de la PC 6M y de la NYHA.

Durante los seis meses de seguimiento, 61 de los 155 pacientes presentaron un evento clínico grave, el cual se correspondió con la muerte o la hospitalización debida a una descompensación de la insuficiencia cardíaca. De acuerdo con el análisis efectuado, los parámetros asociados con la aparición de un evento clínico grave fueron la clase funcional, el nivel plasmático de péptido natriurético tipo B, la PC 6M y la ZSDS. No obstante, únicamente el resultado de la ZSDS y el nivel de péptido natriurético tipo B se asociaron independientemente con la evolución clínica. Mientras que la ZSDS presentó un valor predictivo adecuado respecto de la aparición de eventos cardiovasculares graves, el BDI no resultó suficiente para predecir la aparición de eventos cardiovasculares.

Aquellos pacientes que no presentaron depresión durante el seguimiento tuvieron una sobrevida libre de eventos cardiovasculares más prolongada. Además, los pacientes con un nivel de péptido natriurético tipo B mayor o igual a 290 pg/ml presentaron un período medio de sobrevida libre de eventos de 164 días. En cambio, los pacientes con niveles de péptido natriurético tipo B inferiores a dicho valor tuvieron una sobrevida libre de eventos cardíacos de 84 días. La aplicación del punto de corte correspondiente al nivel de péptido natriurético tipo B respecto de la presencia o ausencia de depresión según el puntaje de la ZSDS mejoró la capacidad para detectar a los pacientes que no presentarían eventos clínicamente significativos.

Los resultados del presente estudio permiten confirmar que la prevalencia de depresión entre los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca crónica es elevada. Esto se verificó al emplear la ZSDS o el BDI. La ZSDS resultó ser una herramienta útil tanto para detectar sistemáticamente la sintomatología depresiva como para predecir la aparición de eventos cardiovasculares. Aquellos pacientes con un puntaje menor de 40 presentaron una sobrevida libre de eventos más prolongada. Además, la ZSDS resultó tener un mejor valor pronóstico en comparación con el BOl en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica avanzada. Los hallazgos mencionados coinciden con lo informado en un estudio reciente efectuado en pacientes con síndromes coronarios agudos. En dicho estudio, el valor predictivo de la Hospital Anxiety and Depression Scale fue superior en comparación con el valor predictivo del BDI. Es decir, el BDI tiene una especificidad baja. Además, requiere la aplicación de un punto de corte más elevado para la detección adecuada de los pacientes hospitalizados que presentan depresión e insuficiencia cardíaca crónica. De todos modos, tanto el puntaje del BDI como el puntaje de la ZSDS obtenidos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica son más sensibles que específicos. En consecuencia, serían más adecuados para excluir los casos negativos que para confirmar los casos positivos.

En cuanto a las correlaciones clínicas halladas, la mujeres tuvieron más probabilidades que los hombres de presentar síntomas depresivos. Asimismo, la presencia de este tipo de síntomas se asoció con una edad más avanzada. Este hallazgo es difícil de explicar ya que en la mayoría de los estudios la sintomatología depresiva se asocia con edades menores. En coincidencia con lo hallado en trabajos anteriores, se observó una relación significativa entre la presencia de síntomas depresivos y el deterioro del estado físico de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Aun no se sabe si la depresión exacerba la sintomatología cardíaca o si ésta ocasiona los síntomas depresivos. Los datos disponibles permiten sugerir que la insuficiencia cardíaca empeora la sintomatología depresiva y que la presencia de depresión es un factor importante respecto de la aparición, progresión y consecuencias de la insuficiencia cardíaca crónica. Dicho círculo vicioso se relacionaría con los mecanismos fisiopatológicos comunes compartidos por ambas entidades.

La depresión se asocia con una hiperactividad del eje HHS, cuya desregulación resulta en una hiperactividad simpática que favorece la progresión de la insuficiencia cardíaca en pacientes vulnerables.

Otros mecanismos involucran el aumento de la concentración de citoquinas, la estimulación de la activación plaquetaria, la hipercoagulabilidad y factores conductuales como la falta de adhesión al tratamiento. Dichos mecanismos influyen negativamente sobre el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca. De hecho, en el presente estudio se halló que los pacientes depresivos presentaron desventajas en términos de clase funcional, actividad física y calidad de vida.

El péptido natriurético tipo B es un factor neurohormonal principalmente sintetizado en el miocardio ventricular. Tiene un papel importante respecto de procesos conductuales emocionales como la ansiedad y la activación regulados en el hipotálamo. En estudios efectuados en modelos animales se halló que la inyección intracerebroventricular de péptido natriurético tipo B modula el eje HHS activado y disminuye la respuesta al estrés mediada por la corticosterona. En un estudio clínico también se señaló que este péptido tiene propiedades ansiolíticas ya que sus niveles plasmáticos se correlacionaron independiente e inversamente con el puntaje correspondiente a la ansiedad. Los autores sugieren que el péptido natriurético tipo B contrarrestaría el papel del sistema nervioso simpático y tiene un papel protector central que modifica la percepción del paciente sobre su capacidad de ejercitación física. Esto coincide con datos publicados recientemente.

Se evaluó el valor pronóstico combinado del nivel plasmático de péptido natriurético tipo B y de la ZSDS. Los niveles plasmáticos del péptido parecen ser un marcador confiable para la clasificación del riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. La combinación de la presencia o ausencia de sintomatología depresiva evaluada mediante la ZSDS y los niveles de péptido natriurético tipo B al emplear un punto de corte de 290 ng/ml tendría un valor pronóstico adicional.

La prevalencia de síntomas depresivos entre los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca crónica es elevada. La depresión interferiría con la activación neurohormonal y contribuiria con el deterioro clínico y la progresión de la insuficiencia cardíaca. Asimismo, la escala ZSDS permitiría evaluar la evolución clínica de manera independiente, especialmente entre los pacientes con niveles plasmáticos elevados de péptido natriurético tipo B. En consecuencia, la combinación de la medición del nivel plasmático de péptido natriurético tipo B y del puntaje de la ZSDS sería de utilidad para clasificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica según el riesgo asociado con su cuadro clínico.

Fuente: Parissis l, Nikolaou M, Kremastinos D y colaboradores
Heart 94(5):585-589, May 2008