CASO CLINICO:

MARÍA ,de 48 años casada y madre de dos adolescente. Consulta nuevamente al centro de salud por “decaimiento” además de presentar cefaleas,  molestias digestivas y otros dolores migratorios e inespecíficos.

Luego de numerosas consultas por los síntomas mencionados y de realizar exámenes complementarios se había descartado cualquier proceso orgánico.

Al escuchar atentamente a order abilify Maria y tratar de explorar su estado de ánimo, cuenta que desde hace 3 meses había perdido el interés en su hogar y lo que la rodeaba;  los familiares le decían que la observaban diferente, como encerrada en si misma;  cansada con poca iniciativa, dormia poco y su apetito habia disminuído.
Tiene miedo de tener  “lo que tuvo mi mama”  que paso algo parecido y nunca se recupero.
María era una persona abierta y extrovertida con relaciones inter-personales satisfactorias.  En el último tiempo llamó la atención su inasistencia a order abilify los talleres que se dictaban en el centro vecinal, a order abilify los que concurría con mucho interés y participación.

Era feliz y se llevaba bien con los miembros de su familia.
Al actualizar el familigrama de la paciente detectamos que había order abilify varios casos de enfermedad psiquiatrica y antecedente de suicidio en un tío.
En el examen físico,  incluyendo el neurológico,  no mostró anormalidades,  salvo su estado de abandono y bajo peso.

COMO INTERPRETAMOS EL CUADRO???

TRANSTORNO DEPRESIVO

EPIDEMIOLOGÍA

La OMS estima que en el 2020 la depresión sera la 2º causa discapacidad, después de la enf isquemia coronaria.
6 a 12 % de los hombres y 9 a 26 % de las mujeres presentaran un episodio depresivo a order abilify lo largo de su vida.

Relación 3: 1
Pico de mayor incidencia: 35-45 en mujeres y después de los 55 en los hombres.
Prevalencia aumenta con la edad.
Es probable que el médico de APS sea consultado al menos por un pte deprimido por día.
Fenómeno del iceberg = depresión ignorada 52%

FACTORES DE RIESGO:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

FORMAS DE PRESENTACIÓN EN APS

ENMASCARDA O EQUIVALENTES DEPRESIVOS:

Manifestaciones somáticas y en segundo plano animo deprimido. Muy frecuente.

MELANCOLICA:

Comienzo abrupto, después de los 40 años. Dolor de existir.

CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS:

Forma grave, después de los 60 años,  ideas delirantes, alucinaciones, estupor depresivo.

DISTIMIA:

Estado de ánimo crónicamente depresivo, durante por lo menos  2 años. Desgano cotidiano.

DEPRESIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES:

-INFANCIA Y ADOLESCENCIA:  trastornos conductuales.
-ANCIANOS: infradiagnóstico. Mayor riesgo de suicidio. Pseudodemencia depresiva (apáticos, pensamiento lento, pérdida del contacto con la realidad, descuidado) mejora con ATD.
-POSPARTO: 5 a 7 días del parto, labilidad afectiva y tendencia al llanto, leves y pasajeros sin tto.

TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS:
LEVE

MODERADO

GRAVE

DIAGNÓSTICO: ENTREVISTA CLÍNICA

Trate que el pte se sienta cómodo
Preguntas de contenido psicológico y social abiertas.
Tolerar y usar los silencios
Usar las propias respuestas del paciente para seguir con el discurso
Atención al lenguaje no verbal
Mantener un contacto visual
Escucha activa
Hacer un resumen

CRIBADO DE DEPRESIÓN:

DSM IV

A- Al menos 5 síntomas, durante al menos 2 semanas siendo uno de ellos pérdida de interés o humor deprimido:

Humor deprimido la mayor parte del día, casi cada día
Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades
Pérdida o aumento significativo del peso a aumento o disminución del apetito
Insomnio o hipersomnia
Agitación o enlentecimiento psicomotores (observado por los demás)
Fatiga o pérdida de energía
Sentimiento de culpa o de inutilidad
Disminución de la concentración o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

B- Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto.

C- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo.

D- Los síntomas no order abilify son debidos a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

DIANÓSTICO DIFERENCIAL

OTROS TRANSTORNOS MENTALES:

Bipolar, de adaptación, mixto ansioso-depresivo, reacción de duelo, distimia.

ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS A DEPRESIÓN: alzheimer, parkinson,  EM,  TCE, epilepsia, ACV, CA (páncreas) IAM, SIDA, TBC, DM, hipo/ hipertiroidismo, LES, AR, fibromialgia, anemias.

FÁRMACOS Y SUSTANCIAS DE ABUSO ASOC A DEPRESIÓN: tiazidas, propanolol, digital, IECA, ACO, AINES, corticoides, ranitidina, metoclopramida, BZD, L- dopa, alcohol, cocaína, anfetaminas, opiaceos.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA OMS:

Ideación suicida: si es esporádica o continua y persistente.
Determinación: el suicidio es una posibilidad o una decisión firme.
Plan suicida: a mayor estructuración del plan,  mayor riesgo que aumenta con la disponibilidad de medios y que debe ser también evaluada.
Soledad: a menor apoyo social y familiar el riesgo suicida es mayor.
Alcohol y otras sustancias.
Dificultades sociales: la ausencia de identificación social (marginación, desempleo, etc.)  es factor de riesgo suicida.
Intentos previos de suicidio:  en ellos se ha de evaluar el método empleado (de alta o baja letalidad), las precauciones tomadas para no order abilify ser descubierto en la tentativa y la actitud postentativa que podría ser de alivio, de arrepentimiento o de contrariedad.

TRATAMIENTO:
OBJETIVOS

Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
Restaurar el funcionamiento biopsicosocial y laboral.
Disminuír el riesgo de suicidio.
Minimizar la morbilidad reduciendo recaídas, recurrencias o cronicidad.

TRATAMIENTO:

OPCIONES

MEDICACIóN ANTIDREPRESIVA

PSICOTERAPIA CONVENCIONAL

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA: Depresión severa,  alto riesgo de suicidio, contraindicaciones para terapia medicamentosa, falta de respuesta a order abilify la medicación.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Las principales guías de tratamiento recomiendan como primera opción de uso los ISRS, en función de su más bajo perfil de efectos secundarios y la facilidad de dosificación.
El uso de ADT requiere una mayor experiencia clínica.
Si fuese posible,  debe utilizarse el fármaco que fue útil en episodios anteriores, en el paciente o en familiar de primer grado.
Los IMAO no deberían ser de primera elección salvo en las depresiones atípicas.  Su uso debería estar reservado al Especialista.
Dado que todos los antidepresivos alcanzan concentraciones en la leche materna, se recomienda lactancia artificial.
Según el perfil sintomatológico que predomine:

-Angustia, con predominio de inquietud:  fármacos de perfil sedante (amitriptilina, mianserina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina).

-Si predomina la inhibición: usar perfil desinhibidor (imipramina, nortriptilina, sertralina o fluoxetina).

-Síntomas obsesivo compulsivos: ISRS, clorimipramina.

-Características atípicas (hipersomnia, hiperfagia): IMAO, RIMA ( Inhibidores de la Recaptación de Mao-A).

-Cuadros de riesgo o gran severidad valorar terapia electroconvulsiva (TEC) o neurolépticos.
Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso.
Según la patología asociada del paciente y su tratamiento farmacológico,  se recomienda los fármacos, con las contraindicaciones y los ajustes de dosis.

ETAPAS DEL TRATAMIENTO
FASE AGUDA
MANEJO PSICOTERAPEUTICO

Escuche sin intentar dar siempre soluciones.
Evite ponerse optimista e intentar convencerlo de que su visión de las cosas es equivocada.
Recuérdele que la depresión es temporaria.
Propóngale que no tome decisiones importantes en este periodo.
Sugiérale que evite el aislamiento: “deje que lo  ayuden”
Si tiene fuerzas recomiende caminata diaria, 4 comidas y que cuide el periodo de sueño.
Avise que el tratamiento lleva tiempo.
La frecuencia de las consultas es un remedio
Cuando haya progresos atribúyaselos al pte y no a la medicación
Antes de comenzar el tto evalué su capacidad de brindar atención.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN:

La mayoría de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la Atención Primaria de una manera segura y eficaz,  sin embargo la derivación a la Atención Especializada es necesaria en las siguientes situaciones:

Riesgo elevado de suicidio
Depresión posparto si existe riesgo para el lactante
Cuadros de agitación severa o delirio
Depresión Bipolar
Depresión en la infancia y adolescencia
Depresión recurrente y crónica
Falta de respuesta a tratamiento adecuado
Petición expresa del paciente
Circunstancias sociales de alto riesgo (incapacidad de autocuidado)
Dificultad o duda diagnóstica