Evaluación Funcional de los Pacientes que Serán Sometidos a Resección Pulmonar.

El uso de pruebas de función pulmonar como único método sobredimensiona la pérdida funcional luego de la resección pulmonar.

En los últimos años, el brusco aumento en la incidencia de carcinoma broncogénico lo ha transformado en la neoplasia más frecuente a nivel mundial. El pronóstico de este tipo de carcinomas sigue siendo reservado casi en el 85% de los casos, y no es operable en el momento del diagnóstico; a pesar de los adelantos logrados en materia de radioterapia y quimioterapia, la resección quirúrgica es la única forma curativa de tratamiento.

Según su alcance, las resecciones pulmonares pueden llevar a la pérdida permanente de la función pulmonar. La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón, que en general son fumadores o ex fumadores, suelen padecer, además del tumor (que debe extirparse) diversos grados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o cardiopatía isquémica, razón por la cual se encuentran en riesgo permanente de sufrir complicaciones postoperatorias. Muchos investigadores coinciden en que hay dos temas fundamentales que deben tenerse en cuenta en este contexto: la capacidad del paciente para sobrevivir al estrés físico de la operación en sí misma (operabilidad) y la cantidad de tejido pulmonar que se puede extirpar sin reducir al paciente al estado de “lisiado pulmonar».

Además de las pruebas de función pulmonar (volumen espiratorio forzado en un segundo o FEV,), se han usado la capacidad vital forzada (o FVC), el factor y coeficiente de transferencia pulmonar para monóxido de carbono (TICO), el coeficiente de transferencia de monóxido de carbono (KCO) y la medición de la hemodinamia pulmonar (presión arterial pulmonar, resistencia vascular pulmonar).

En esta reseña, sus autores comentan los métodos de evaluación funcional preoperatorios actuales, haciendo énfasis en las pruebas más importantes. Recalcan que es de suma importancia medir todos los parámetros funcionales cuando el paciente se encuentra en su mejor estado. A menudo, observan, la función pulmonar y la capacidad de ejercicio pueden mejorarse administrando un curso intensivo de terapia anti-obstructiva, que requiere que se posponga o se repitan las evaluaciones de las mediciones funcionales.

Pruebas de Función Pulmonar

Espirometría:
Se han recomendado varios parámetros de función pulmonar. En la actualidad, el más utilizado es el FEV, los diversos autores tienen puntos de vista diferentes con respecto a los valores que debe tener este parámetro para garantizar una resección segura. Las primeras recomendaciones hablaban de más de 2 L en el caso de la neumonectomía y más de 1.5 L en el caso de la lobectomía, aunque más adelante se sugirieron valores de más de 2.5 L Y 1.75 L, respectivamente, y de más de 1.5 L para la segmentectomía. Algunos expertos sugirieron un FEV, de más de 2 L para la neumonectomía, con el argumento de que con una distribución funcional de izquierda a derecha del 50%, el FEV, posterior a la resección sería de 1 L, valor que, en su opinión, era el límite más bajo para la reserva pulmonar adecuada. Ninguno de estos autores, sin embargo, mencionó cuál podía ser el alcance de la resección con estos valores.

Se ha sugerido también que la medición de los volúmenes pulmonares estáticos mediante técnica de dilución con helio o pletismografía corporal permite observar el alcance de la súper insuflación como posible factor de riesgo, pero estas mediciones ya no se utilizan.

Factor de transferencia. El factor de transferencia para monóxido de carbono (TICO), medido por medio de la técnica de single breath, fue propuesto por primera vez en 1963, y se sugirió que la obtención de un valor de menos del 50% de lo pronosticado era una clara contraindicación para las resecciones pulmonares.

Medición del gas arterial. La medición de gas arterial han sido parte de las evaluaciones de rutina por muchos años. Sin embargo, su utilidad como herramienta de pronóstico de la operabilidad funcional no ha sido totalmente comprobada. Más importancia se le ha otorgado a la presión arterial de dióxido de carbono (PaC02), ya que en general los investigadores coinciden en que el aumento de los valores a más de 6.0 kPa (45 mmHg) representa un riesgo elevado para la resección. Por otro lado, algunos especialistas publicaron estudios en los que afirman que el tener un PaC02 de más de 6.0 kPa (45 mmHg) no era un factor de riesgo.

En general, los expertos coinciden en que la determinación de los valores gaseosos en sangre arterial, en particular el PaC02, es un parámetro de ventilación alveolar valioso, y que los valores de corte tradicionales son indicadores de mayor riesgo quirúrgico, aunque por sí solos no constituyen una contraindicación para la cirugía.

Edad. La edad avanzada se asocia con la aparición de complicaciones posteriores a las resecciones pulmonares. Ya en 1955 se había advertido sobre la presencia de arritmias postoracotomías, que se veían acentuadas en las personas mayores. Varios investigadores confirmaron que la edad límite de 70 años representa un factor independiente de riesgo para las resecciones pulmonares. En un estudio realizado con 100 pacientes de más de 65 años se halló que aquellos con buena capacidad de ejercicio no sufrían complicaciones postoperatorias. Los pacientes mayores en buen estado general de salud no tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que no se les debe negar la oportunidad de cirugía simplemente por este factor.

Hemodinamia Pulmonar

En los primeros estudios se creía que la reducción acentuada del lecho vascular pulmonar llevaba a hipertensión arterial pulmonar y, por ende, a insuficiencia cardíaca derecha. Por ello, algunos investigadores evaluaron las reservas vasculares pulmonares y del ventrículo derecho antes de la operación mediante oclusión unilateral temporaria de la arteria pulmonar. Sin embargo, la invasividad del método hizo que se fuera descartando como alternativa.

Riesgo Cardíaco

En la literatura médica no se encuentran demasiados datos sobre evaluación del riesgo cardíaco en resecciones pulmonares. En 1961 se había demostrado que la obtención de resultados anormales en el electrocardiograma se asociaba con aumento del riesgo de sufrir un episodio cardíaco prequirúrgico o posquirúrgico; es decir, insuficiencia cardíaca, arritmia o infarto de miocardio. En pacientes con carcinoma broncogénico se halló una mortalidad postoperatoria del 9.1 % en presencia de electrocardiograma normal, pero del 21.9% si no lo era. En un estudio que los autores destacan especialmente se evaluó a 100 pacientes de más de 65 años antes de cirugía torácica o abdominal de elección. Se halló que la incapacidad para mantener una frecuencia cardíaca de más de 99 latidos/min en dos minutos de ejercicio en bicicleta ergométrica en posición supina era un factor de pronóstico de complicaciones mucho más fuerte que los estudios con radionúclidos. Con respecto al uso de digitálicos como profilaxis, propuesto por varios expertos, los autores sostienen que su eficacia es dudosa, ya que se la evaluó en estudios no aleatorizados.

Alcance de la Resección

Existe una clara correlación entre el alcance de la resección y la morbimortalidad postoperatoria. Las resecciones segmentarias o en cuña presentan el menor riesgo, y las neumonectomías, el mayor. Según los índices internacionales, se puede considerar que una tasa de mortalidad global a 30 días de ± 5% es un buen resultado. La mortalidad luego de la neumonectomía es por lo general del doble o más que luego de lobectomía.

La estimación de la cantidad de tejido pulmonar que puede ser extirpado sin riesgo es fundamental en la evaluación pre-operatoria. La creación de estudios de función dividida ha hecho que sea posible calcular la función relativa del tejido por extirpar con la función total de ambos pulmones y predecir, así, la función posquirúrgica.

Estudios de Función Dividida

Los pacientes con función pulmonar normal toleran que se extirpe un pulmón entero sin que se produzcan problemas respiratorios. En aquellos con deterioro de la función pulmonar, sin embargo, es esencial conocer la función posterior a la resección para evaluar el riesgo quirúrgico. Para ello es necesario medir la contribución relativa del parénquima que será resecado a la función pulmonar total. El enfoque más sencillo es el análisis funcional individual de cada uno de los pulmones. Una de las primeras pruebas utilizadas, aunque de precisión dudosa, fue la de posición lateral, gracias a la cual se podía determinar la función relativa de cada uno de los pulmones según los cambios en la capacidad residual funcional cuando el paciente pasaba de posición supina a posición de decúbito izquierdo y derecho.

En la actualidad, la validez de los estudios de función dividida para medir la función postoperatoria pronosticada en pacientes que serán sometidos a resección pulmonar ha sido demostrada, especialmente en pacientes con función pulmonar deteriorada. El valor del nuevo parámetro, Vol de 02 max, garantiza la evaluación prospectiva.

Pruebas de Ejercicio

Durante décadas se trató de hallar un parámetro total que permitiera evaluar las reservas cardiopulmonares y, a la vez, permitiera abarcar todas las otras. Según los autores, las pruebas de ejercicio constituyen una herramienta ideal, ya que evalúan el estado físico, equivalente a las reservas cardiopulmonares. Durante el esfuerzo, el consumo de oxígeno, la producción de dióxido de carbono y el rendimiento cardíaco aumentan, y el grado de ejercicio alcanzado refleja la eficacia con que el pulmón, el corazón y los vasos interactúan para llevar oxígeno al tejido. Estas pruebas se utilizan para la evaluación pre-operatoria, y pueden tener tres grados distintos de intensidad: logros mínimos, submáximos y máximos o limitados por los síntomas.

Pruebas de logros mínimos. Con estas pruebas se pide al paciente que haga un esfuerzo «mínimo», como subir un tramo de escaleras. Estas pruebas no permiten evaluar en forma adecuada los episodios cardíacos.

Pruebas submáximas. El objetivo de estas pruebas es la mejor tolerancia del esfuerzo por ejercicio en los pacientes que serán sometidos a resección pulmonar que sufren enfermedad obstructiva crónica y no pueden hacer ejercicios físicos extenuantes.

Aunque los protocolos de estas pruebas son menos agotadores que las máximas, tienen la desventaja de que son invasivas y causan incomodidad. La tendencia con respecto al ejercicio es lograr la menor invasividad posible con el máximo esfuerzo.

Pruebas máximas. El parámetro de las reservas cardiorrespiratorias más utilizado es V02max. Varios autores hallaron que es el que mejor predice las complicaciones postoperatorias.

Efectos de la Resección Pulmonar sobre la Función Pulmonar y la Capacidad de Ejercicio luego de la Operación

Los estudios disponibles indican que un paciente con un FEV1-ppo estimado en más de 700 a 1000 mL sobrevivirá a la operación y tendrá, efectivamente, el FEV1 pronosticado luego de la cirugía. Los autores observan que un interrogante fundamental en este contexto no es si los pacientes tolerarán la intervención sino si lograrán llevar una vida normal como antes de la cirugía. La respuesta depende principalmente de la magnitud de la resección. En general, los especialistas coinciden en que la resección que no involucre más de un lóbulo no provocará un déficit funcional preocupante, mientras que las pneumonectomías causan un deterioro permanente, que daña más la función pulmonar que la capacidad de ejercicio.

Conclusión

En síntesis, los pacientes con función pulmonar normal o ligeramente deteriorada que no cuenten con factores de riesgo cardiovascular pueden tolerar las resecciones pulmonares, incluso la neumonectomía. Si la resección no abarca más de un lóbulo, se presenta déficit funcional sólo en una etapa temprana, pero luego la función se normaliza. La pérdida funcional permanente de estos pacientes es leve, y la capacidad de ejercicio no se reduce en forma preocupante. Por otro lado, la neumonectomía lleva a una pérdida permanente del 33% de la función pulmonar y 20% de la capacidad de ejercicio. En consecuencia, observan los autores, se puede deducir que las pruebas de función pulmonar como único método sobredimensionan la pérdida funcional luego de la resección pulmonar. Que el profesional sepa cómo serán estos cambios según la magnitud de la resección es esencial para el asesoramiento prequirúrgico del paciente.

Resumen redactado por la Dra. María Mercedes Cabetas.