Maltrato infantil
El síndrome de maltrato infantil (SMI) recibe en el ámbito jurídico el nombre de sevicias y desde el punto de vista de la pediatría medicolegal se discrimina bajo dos formas clínicas:
1) El síndrome de Caffey-Kempe, de observación fundamentalmente radio lógica, en que se encuentran fracturas, fisuras, luxaciones o subluxaciones de distinto grado de evolución, producto de diferentes traumatismos propinados al niño. Asimismo, se pueden observar en superficie hematomas, excoriaciones, úlceras, lesiones en el cuero cabelludo por cabellos arrancados, fracturas de dientes, etcétera.
2) El síndrome de “Munchausen by Proxy”, donde el adulto (padre o cuidador, generalmente la madre) inventa o crea los síntomas o signos del niño, confundiendo al médico tratante, con lo cual se somete al menor a costosas, peligrosas o traumáticas maniobras diagnósticas o terapéuticas.
Los profesionales de la salud deberán tener presente la posibilidad de estar ante un SMI cuando: hay discrepancia entre el relato de los padres y las características del daño somático; hay modificaciones en el relato de los hechos por parte de los padres; hay prolongado intervalo entre el momento de producida la lesión y la consulta; hay antecedentes previos o frecuentes de traumatismos o lesiones, infecciones o intoxicaciones reiteradas sin causa orgánica demostrable, desaparición de determinados hallazgos semiológicos durante la internación; pacientes que se encuentran en ‘condiciones inadecuadas de higiene, vestido o alimentación o con carencias de la asistencia médica requerida, y por fin pacientes cuya conducta y afecto no son los esperados en las circunstancias del examen médico o la consulta (reacciones de pánico o respuestas de extrema pasividad ante la aplicación de tratamientos o procedimientos diagnósticos dolorosos). Deberá observarse también el rechazo del niño por temor a uno o a ambos padres y se tendrá presente el relato de los padres, cuidadores o terceros en relación con los dichos del propio niño.
Tiene trascendencia asimismo el dato de asistencia del menor en distintos nosocomios, maniobra usada por los padres para evitar el descubrimiento de agresiones, intencionalmente ocultadas a la suspicacia del médico.
Los abusos físicos podrán ser:
Lesiones cutaneomucosas: hematomas, equimosis, laceraciones, ruptura del frenillo del labio superior, marcas de objetos, arañazos, tironeamiento de pelos (alopecia traumática), mordeduras, quemaduras.
Lesiones osteoarticulares: fracturas, subluxaciones, contusiones por tracción .
Lesiones toracoabdominales: rupturas de vísceras macizas, rupturas de vísceras huecas, seudoquiste pancreático, hematoma de duodeno intramural.
Lesiones oculares: hemorragias retinianas, desprendimiento del cristalino, hematomas periorbitarios, hemorragia vítrea, desprendimiento de la retina.
Lesiones del sistema nervioso central: hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, edema cerebral, síndrome del “latigazo cervical”.
Equimosis, hematomas, excoriaciones y úlceras.
Se aprecian en áreas difíciles de traumatizar accidentalmente. Las lesiones en los miembros inferiores son comunes en niños que deambulan (12 a 18 meses), pero infrecuentes en niños menores de 9 meses. Los traumatismo s en el rostro y la cabeza son comunes en niños de 1 a 3 años, pero infrecuentes en lactantes o en niños mayores de esa edad. Las lesiones en áreas lumbares no se observan en niños menores de 3 años y son poco frecuentes en menores de 5 años, pero son de observación más frecuente en niños mayores, que practican juegos más bruscos y a veces se producen fracturas óseas. Las lesiones en zonas óseas prominentes: maxilar, rótula, codos, área pretibial, frente o extremidades, son frecuentes durante la infancia, y con la excepción de algún signo o síntoma valedero, no se consideran sospechosas. Los hematoma s localizados en áreas glúteas o que reproducen sobre la piel la forma de estructuras anatómicas: uñas (bandas excoriativas, excoriaciones semilunares), dedos (hematomas ovales de 0,5 a 2 cm de diámetro), manos (con la palma, el dorso o el puño), o de instrumentos idóneos para provocar lesiones contusas (cinturones, bastones, varillas, hebillas) que dejan ver su contorno sobre la piel o bien surcos excoriativos por atadura alrededor del cuello, muñecas o tobillos, son indicadores de SMI.
Mordeduras humanas.
Los animales pequeños dejan impronta s pequeñas en forma de acento circunflejo, superficiales o profundas, pero en general angostas, salvo el desgarro prolongado de la tracción de mordida; estas marcas son más profundas a nivel dél apoyo de prensión de los caninos. Las mordeduras humanas, en cambio, dejan marcas simétricas en forma de semiluna con la impronta de cada uno de los dientes; esas semilunas a veces se juntan formando un anillo. Se diferenciarán las mordeduras de niños respecto de las del adulto midiendo la distancia entre el centro de ambos caninos; si la longitud es mayor de 3 cm corresponde a la mordedura de un adulto o de alguien con dentición definitiva mayor de 8 años de edad.
En general, se acepta que el ancho de la suma de los seis dientes superiores temporarios es 10 mm menor que en la dentición permanente, mientras que en el arco inferior la diferencia es de aproximadamente 7 mm.
Las quemaduras: pueden ser accidentales, por negligencia o po.r abuso; estas últimas ponen de manifiesto una intención criminal como forma de daño. Pueden ser por cigarrillo, por fuego directo o por líquidos o cuerpos calientes (planchas, parrillas) que reproducen la marca sobre la piel. Son de gravedad por su extensión y resultado las quemaduras de niños colocados en bañeras con agua muy caliente como forma de castigo. Moritz y Henriquez comprobaron que con agua en ebullición (100° C) al pasar del recipiente al niño, desciende a 70° u 80° C y con solamente 1 a 2 segundos de exposición se causan quemaduras de tercer grado; a 60° (agua caliente de la canilla) con 10 minutos de exposición hay quemaduras de tercer grado, y con quemaduras de 44° C hay engrosamiento y destrucción de la piel.
Estadísticas inglesas citadas por el Comité de Maltrato Infantil, destacan que en eli a 2% de los niños internados por quemaduras éstas corresponden a quemaduras no accidentales. La edad de mayor frecuencia de quemaduras intencionales se observa en niños de un año y medio a 5 años con localizaciones prevalentes en manos, glúteos, órganos genitales y miembros inferiores.
Lesiones osteoarticulares.
El Comité de Maltrato Infantil, que funciona en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” de la ciudad de Buenos Aires, sostiene que “en todo niño menor de 2 años con fracturas de cualquier tipo o localización, aun con un relato coherente en una primera entrevista, se debe sospechar SMI hasta que no se demuestre lo contrario”. Las soluciones de continuidad óseas y articulares más frecuentes son:
Extremidades. Fracturas en diferentes períodos de evolución. Fracturas diafisarias espiroideas de localización transversa u oblicua por torsión sobre el eje óseo. Fracturas a nivel del cartílago de conjugación por tracción y separación de estructuras con desprendimiento de fragmentos metafisarios.
Costillas. Fracturas únicas o múltiples en diferentes etapas de evolución de soldadura.
Clavícula y acromion. Tracción y desgarro articular (esguince o luxación). Cráneo: hundimientos con fractura o fisura por rectificación de la curvatura o por hipercurvación de la calota.
Columna vertebral.
Fracturas o luxaciones de diversa naturaleza por traumatismo directo o indirecto (tracción o hipercurvación). En todo niño menor de 2 años, sospechoso de SMI, debe realizarse examen radiológico completo de huesos largos, tórax y cráneo; también con viene realizarlo en todos los casos.
Recordemos que inicialmente el síndrome se describió dentro del contexto e la observación radiológica (síndrome de Caffey-Kempe).
Lesiones viscerales. Se producen por contusión directa (impacto) o por rlastamiento (compresión). El traumatismo torácico genera fracturas costales, derrames pleurales y solución de continuidad tisular de pulmones o bronquios, con o sin hemotórax. En el abdomen, la ruptura de vísceras huecas cursa con síndrome de abdomen agudo o peritonitis.
Lesiones del sistema nervioso centraL Pueden observarse hematomas subdurales asociados o no con fracturas o fisuras craneales.
El síndrome del latigazo, debido a la flexión-extensión brusca del cuello por sacudimiento del niño, acontece en menores de 2 años y con mayor frecuencia alrededor de los 6 meses de edad. El sacudimiento desde los brazos o tomado el cuerpo por el tórax produce un daño inversamente proporcional a la edad de la víctima porque cuando el niño es más pequeño, la cabeza es relativamente más grande y más pesada que la masa corporal restante; también es más débil la musculatura posterior del cuello y la columna vertebral es más móvil y laxa. Por tales razones el proceso de aceleración y desaceleración que opera sobre el encéfalo, todavía con mielinización insuficiente, puede facilitar las rupturas vasculares con derrames internos. Un diagnóstico diferencial exige no confundir los hematomas subdurales postraumáticos con los derivados de traumatismo s obstétricos, ya que en éstos los signos de hipertensión endocraneana se observan dentro del primero o segundo día de vida. Los traumatismos craneoencefálicos pueden provocar lesión cerebral con sintomatol-ogía neurológica diversa, caracterizando al síndrome cerebral psicoorgánico. El cerebro infantil es muy sensible a la anoxia y a la agresión mecánica, observándose frecuentemente la desorganización postraumática del sistema nervioso que se pone de manifiesto como disfunción cerebral, epilepsia, parálisis de Litde, etcétera.
Lesiones oculares. Además de las posibles lesiones o derrames en las distintas membranas oculares, transparentes y opacas, es importante buscar en el fondo de ojo si hay edema de papila, que puede ser resultante de hipertensión endocraneana. Las hemorragias retinianas en la primera infancia deben ser adjudicadas al SMI mientras no se demuestre lo contrario.
FUENTE: Fundamentos de Medicina Legal, Alejandro Basile, Editorial El Ateneo.
NOTA: Recomendamos que tome este artículo de manera informativa, ante cualquier síntoma que usted o sus conocidos padezcan concurra a su médico. “Ninguna información suplanta la revisación minuciosa del especialista”.
