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Síndrome Metabólico y Ateroesclerosis Carotídea

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Relación entre las Tres Definiciones Comunes de Síndrome Metabólico y la Aterosclerosis Carotídea Subclínica

El síndrome metabólico definido según los tres modelos clínicos comunes se asocia con aterosesclerosis subclínica de carótida. Sin embargo, la asociación es enteramente dependiente de los componentes individuales del síndrome.

El síndrome metabólico (SM) se caracteriza por la agrupación de diversos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, entre ellos, obesidad abdominal, dislipidemia, hipertensión y resistencia a la insulina. Las personas con SM tienen más riesgo de presentar aterosclerosis subclínica y diabetes y tienen un indice de mortalidad cardiovascular más alto, en comparación con los individuos sin SM. La obesidad central y la resistencia a la insulina son los principales componentes del síndrome. La resistencia a la insulina, recuerdan los autores, induce cambios metabólicos, disfunción del endotelio, engrosamiento de la íntima y media de la pared arterial y complicaciones vasculares. El espesor de la íntima y media (EIM) vascular es mayor en pacientes con SM y aumenta en relación directa con la cantidad de componentes del SM.

Actualmente se utilizan tres definiciones del SM: la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la del National Cholesterol Education Program Expert Panel (NCEP) y la de la International Diabetes Federation (IDF). Aunque las tres definiciones son semejantes en cuanto a los componentes incluídos, existen diferencias en los puntos de corte y en la forma de combinar los elementos individuales. La definición de la OMS hace hincapié en la presencia de diabetes o de resistencia a la insulina como marcadores de un trastorno en el metabolismo de la glucosa; la definición del NCEP otorga el mismo valor a todos los componentes, mientras que la definición de la IDF pone énfasis en la obesidad central y establece valores diferentes de corte en la circunferencia de cintura según el grupo étnico.

Todavía no se sabe si alguna de estas tres definiciones es superior a las otras en términos clínicos, ya que los resultados de los diversos trabajos no fueron homogéneos, tal vez por la inclusión de diferentes poblaciones. Sin embargo, el diagnóstico del SM permitiría identificar los individuos que presentan mayor riesgo cardiovascular a pesar de no tener enfermedad obvia. El objetivo de este trabajo es comparar la asociación entre las tres definiciones de SM y la presencia de aterosclerosis subclínica y determinar si dicha asociación es independiente de los componentes individuales de riesgo en términos de prevención primaria.

Métodos

Se incluyeron participantes del Multi-Cultural Community Health Assessment Trial (M-CHAT), un trabajo realizado en hombres y mujeres de 30 a 65 años, de diversos grupos étnicos. Se excluyeron sujetos con cambios importantes en el peso corporal en los 3 meses previos, enfermos con diabetes tipo 1 o tipo 2 y enfermedad cardiovascular e individuos tratados con fármacos que modifican los factores de riesgo cardiovascular (hipolipemiantes, hipoglucémicos o antihipertensivos). La muestra final para el análisis estuvo integrada por 796 personas. Se determinaron los parámetros antropométricos y sociodemográficos y se registró el antecedente familiar de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Se calculó el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura (CC) y el cociente entre la CC y la de cadera (CCC).

En sangre se determinó la concentración de colesterol total, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), triglicéridos, apolipoproteína B (apo B), proteína C-reactiva (PCR), fibrinógeno, glucosa e insulina. Se valoró la presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD, respectivamente).

Mediante ultrasonografía de carótida se determinó el EIM para establecer engrosamiento difuso; también se registraron los engrosamientos focales. Los autores recuerdan que la valoración del EIM difuso y focal permite distinguir procesos patológicos diferentes, tales como el engrosamiento de la apared del vaso y la formación de las placas de ateroma, respectivamente. Se estudiaron tres parámetros vasculares: el EIM, las lesiones focales y el área total (área de la íntima y media en combinación con el área de las lesiones focales).

Resultados

De los 796 participantes, 179 eran aborígenes; 218 eran chinos; 195, europeos, y 204, del sur de Asia. La edad promedio era de 47.2 años y el 52% era de sexo femenino. El 29% de los pacientes (n = 234) reunió el menos una de las definiciones de SM; el SM fue más común en hombres que en mujeres (33% y 26%, respectivamente, p = 0.033). El 26% presentó SM según los criterios de la IDF, 17% reunió los criterios del NCEP y el 13% tuvo SM según la definición de la OMS. La prevalencia de SM en hombres y mujeres fue semejante al considerar la definición de la IDF y del NCEP; en cambio, al considerar los criterios de la OMS una cantidad mayor de hombres que de mujeres presentó SM (17% y 9%, respectivamente, p < 0.001). Sesenta y cuatro enfermos (8% de la cohorte) reunieron los criterios del SM según las tres definiciones. El 60% Y el 40% de los pacientes con SM según la IDF también tuvieron SM según los criterios del NCEP y de la OMS, respectivamente. El 9% de los enfermos reunió criterios de SM según la definición del NCEP y de la OMS. En total, 64 enfermos tuvo SM sólo en función de la definición de la IDF, 12 sólo reunieron los criterios de la OMS y 9 tuvieron SM a juzgar por la definición del NCEP.

Los pacientes con SM (definido con cualquier modelo) tuvieron mayor concentración de colesterol total, de apo B, de PCR y de insulina, en comparación con los individuos sin SM. Los niveles de fibrinógeno fueron más altos y el antecedente familiar de diabetes fue más común en los pacientes con SM según la definición del NCEP y de la IDF.

En el modelo sin ajustar, el EIM fue significativamente mayor en quienes tuvieron SM según cualquiera de las definiciones. El EIM total fue mayor en los enfermos con SM según los criterios del NCEP. El número de los componentes individuales del sindrome se asoció directamente con mayor EIM, independientemente de la definición empleada de SM. Lo mismo ocurrió con el área total al considerar los criterios de la OMS y de la IDF. Después del ajuste según edad, sexo, origen étnico y tabaquismo, las tres definiciones de SM se asociaron independientemente con el EIM y con el área total mientras que los parámetros de la OMS también se correlacionaron con la presencia de lesiones focales.

Al efectuar el ajuste por cada componente individual de cada una de las definiciones de SM, ninguna de ellas se asoció con las lesiones en la carótida. La CC (o el CCC en el modelo de la OMS), la PAS y la glucosa se asociaron independientemente con el EIM. La PAS y la PAD se asociaron independientemente con la presencia de lesiones focales. En términos de área total, la PAS fue el único componente individual de asociación independiente en los modelos de la IDF y del NCEP, mientras  que el CCC fue un componente adicional en el modelo que consideró la definición de SM propuesta por la OMS.

Discusión

En este estudio se compara la relación entre el SM -definido según los tres modelos convencionales- y las lesiones sugestivas de aterosclerosis carotídea subclínica. Los resultados indican que la prevalencía de SM en esta población íntegrada por personas de muy diversos grupos étnicos es del 29%; los criterios de la IDF fueron los más comunes en la mayoría de los participantes. Aunque las tres definiciones del SM se asociaron con al menos una de las lesiones subclínicas de carótida, sólo los criterios propuestos por la OMS se correlacionaron con las tres variables vasculares consideradas: EIM, lesiones focales y área total después del ajuste según el sexo, la edad, el grupo étnico y el hábito de fumar. No obstante, para las tres definiciones, el ajuste según los componentes individuales eliminó las asociaciones.

Estos hallazgos coinciden con los de otras investigaciones que sugirieron que el EIM y los eventos cardiovasculares son mayores en los pacientes con SM; por su parte, los resultados de este trabajo indican que el SM se acompaña de un aumento del riesgo de aterosclerosis incipiente y establecida. La definición de la OMS fue la única que se asoció con las tres variables sugestivas de aterosclerosis; por lo tanto, ésta parece ser la que mejor identifica los pacientes con más riesgo. De hecho, algunos trabajos anteriores revelaron que los pacientes con SM, según los criterios de la OMS, tienen un incremento del riesgo de aterosclerosis y de eventos cardiovasculares, en comparación con quienes tienen SM según cualquiera de las restantes definiciones. Posiblemente la diferencia obedezca a que la OMS requiere alguna anormalidad en la homeostasis de la glucosa; se ha visto que la resistencia a la insulina se asocia fuertemente con el daño vascular. Los hallazgos en conjunto indican también que la definición del SM (con cualquiera de los modelos) se asocia con poco beneficio adicional en el momento de establecer el riesgo cardiovascular global de un enfermo, determinado en función de los factores de riesgo individuales y sobre todo en presencia de obesidad abdominal, hipertensión o trastornos en el metabolismo de la glucemia.

Globalmente, estos resultados indican que los pacientes con SM tienen mayor lesión aterosclerótica subclínica, independientemente del modelo que se considere en la definición. Aun así, los criterios propuestos por la OMS serían los más sensibles para identificar aquellas personas con mayor riesgo de aterosclerosis ya que tales criterios se asociaron con las tres mediciones de lesión vascular. Sin embargo, para las tres definiciones y para cada una de las mediciones en carótida, la asociación desapareció cuando se agregaron en el modelo de análisis los factores de riesgo correspondientes.

Este fenómeno obliga a cuestionar la utilidad práctica de definir el SM, añaden los autores. En otras palabras, el estado de los vasos se conocería mejor a través de la identificación de los factores individuales de riesgo y el diagnóstico del SM no conferiría un beneficio clínico adicional. No obstante, la consideración del SM brindaría al profesional una perspectiva más global del perfil de riesgo del paciente (porque no se omitiría ninguno de los elementos predictivos), comentan por último los expertos.

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